三角吻合技术在全腹腔镜——根治性远端大部分切除术中的应用体会

我认为三角吻合是全腹腔镜远端胃大部切除术后消化道重建的安全有效的方法。...

作者|尤俊，厦门大学附属第一医院 胃肠外科。

随着外科微创技术的不断进步，腹腔镜已被广泛的应用于胃癌根治术，但是腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除术后的毕I式消化道重建需通过辅助切口进行十二指肠残端荷包、残胃十二指肠管形吻合器吻合；重建时视野差，辅助切口大，且重建时往往对十二指肠和残胃造成过度牵拉，增加吻合口并发症的发生率。Kanaya等日本学者于2002年首次报道了一种新的全腹腔镜下残胃十二指肠吻合技术，即三角吻合技术(又称Delta-shaped吻合)，该吻合方法在全腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃后壁和十二指肠后壁的功能性端端吻合，吻合口的缝钉线呈“V”字形，再利用直线切割闭合器闭合共同开口，吻合口内部的缝钉线呈现三角形。Kanaya等在后续的报道中更是总结分析了多位临床医生开展三角吻合技术的情况，认为三角吻合安全性好、操作简单，且三角吻合的吻合口口径较应用管形吻合器的毕I式吻合更大，不易发生吻合口狭窄。我们在临床实践中也体会到了上述优点，该重建方法完全在腔镜下进行，手术视野好，吻合时间较通过辅助切口的毕I式吻合明显缩短，现将我们对该项技术的应用体会总结如下：

首先是病例的选择，我们一般选择胃下部较早期的胃癌 ，位于胃角者尤为合适 ，肿瘤根治性切除后有足够的十二指肠残端，且预计胃十二指肠吻合后吻合口无张力者。术中判断能否行三角吻合最可靠方法是术中离断标本后，靠拢残胃及十二指肠残端如无张力 ，则可进行三角吻合，否则改行其它重建方式。对于癌病灶较小腹腔镜下难以明确病灶部位时，可行术中胃镜定位，以确保肿瘤的R0切除，或先经绕脐小切口取出切除标本，剖开标本检查切缘后再缝合小切口重建气腹进行三角吻合重建。

在开展三角吻合前我相信很多外科医生会认为三角吻合技术操作上较复杂、步骤多，顾虑术后出现吻合口缺血、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症，因此对三角吻合望而却步，不敢去尝试。实际上只要我们掌握了三角吻合的要点，三角吻合较腹腔镜辅助采用管形吻合器的毕I式重建吻合口更大、吻合口血供好、吻合口瘘率低，吻合时间更短，是一种安全、有效的吻合方式。

至于如何能做好三角吻合，我们觉得最有效的方法是将三角吻合分解为几个分步骤，掌握每个分步骤的要点并规范地做好，因为如前一个步骤没能做好会直接影响到下一步骤的进行，并最终影响吻合效果。下面我将三角吻合分为几个分步骤，并介绍每个分步骤的技术要点：

1)游离十二指肠：十二指肠残端要预留足够长度，以方便吻合，但不是将十二指肠游离越多越好，过度游离将影响十二指肠残端血供，一般游离至胃十二指肠动脉水平，并以保证有2~3 cm十二指肠残端即可。而很多初学者往往为了让胃十二指肠侧侧吻合容易进行，对十二指肠进行过度游离，这点需要特别注意。

2)离断十二指肠：为了进一步保证十二指肠残端血供，离断十二指肠时应将十二指肠顺时针旋转90°，直线切割闭合器自十二指肠后壁向前壁方向闭合离断，一般可将胃窦向腹侧提起，分离钳钳夹胃窦与十二指肠交界处的浆膜层并牵拉十二指肠顺时针方向旋转，直线切割闭合器自左下或左上操作孔进入进行切割闭合(图1-图2)。


图1 顺时针旋转十二指肠


图2 后壁向前壁方向离断十二指肠

3)胃与十二指肠残端开小口：侧侧吻合前应先使用超声刀将胃残端大弯侧和十二指肠残端后壁各切一小口作为直线切割闭合器的入口，一般切割闭合器的钉仓臂伸入胃残腔而钉砧臂伸入十二指肠残腔，因此胃残端的开口要大于十二指肠残端的开口，但这里需要特别注意的是，两个残端开口应尽量小，只要切割闭合器能刚好进入即可，否则切割闭合后共同开口会过大给之后的共同开口的闭合造成不必要的麻烦。打开小切口后吸引器可通过该小口进入胃及十二指肠残腔分别吸除内容物，以免内容物流出污染腹腔。

4)残胃后壁和十二指肠残端后壁侧侧吻合：吻合前应先将直线切割闭合器钉仓臂完全伸进残胃并暂时夹闭切割闭合器，助手分离钳夹持十二指肠残端的缝钉线，将十二指肠残端主动向切割闭合器的钉砧臂靠拢并套入，残胃后壁与十二指肠残端后壁靠拢后，切割闭合器击发前，还有一个重要的步骤，那就是主刀分离钳夹持胃残端缝钉线将胃残缘顺时针旋转后再完全夹闭直线切割闭合器，并击发(图3-图4)，吻合后吻合口呈“V”形(图5)，并通过共同开口检查吻合口情况，如发现吻合口有出血采用可吸收缝线通过共同开口进行腔内缝合止血。


图3 顺时针方向旋转胃残端


图4 胃、十二指肠后壁侧侧吻合


图5 吻合口后壁呈“V”字形外观

5)闭合共同开口：闭合共同开口时，直线切割闭合器的闭合方向应与十二指肠的纵轴相垂直，以保证获得最大吻合口，此外可将十二指肠残端向腹侧垂直提起，闭合共同开口时将十二指肠残端二次切断，这样可消除十二指肠残端缝钉线与共同开口闭合缝钉线的交集，使吻合更可靠。如吻合操作正确，吻合口前壁呈倒“T”形外观(图6-图7)。初学者在闭合共同开口前，可将共同开口的两端和中部各缝合一针做悬吊，可降低闭合共同开口的难度。吻合完成后需常规检查吻合口张力及吻合质量(图8)。一般三角吻合的最大张力点位于共同开口的大弯侧，如吻合口有张力可在共同开口的大弯侧行浆肌层缝合加固两到三针。


图6 垂直十二指肠纵轴闭合共同开口


图7 吻合口前壁呈倒“T”形外观


图8 吻合口后壁

大多数外科医生选择采用45 mm蓝色钉仓完成三角吻合，分两次闭合共同开口，目的主要是使共同开口缝钉线充分展开，以获得最大吻合口。我们知道三角吻合口一般比采用管形吻合器的吻合更大，狭窄的机会少，而采用45 mm钉仓分两次闭合共同开口有两个缺点，一个是增加吻合费用，二是由于两次关闭的缝钉线的重叠交汇处可能成为吻合口瘘的隐患。因此我们通常的做法是胃残端和十二指肠残端的开口尽量开小使共同开口最小化，然后采用60 mm蓝色钉仓一次闭合共同开口。

由于三角吻合口口径较大，食物排空良好，使患者术后较快恢复正常进食成为可能。但吻合口大是否会因此产生术后倾倒综合症或引起严重胆汁返流性胃炎呢？经过我们的临床观察，答案是否定的。图9、10是三角吻合后的造影、术后胃镜的表现。事实上为了保证十二指肠残端血供我们采用了从后壁向前壁方向进行切割闭合的方法，使得吻合完成后吻合口产生了某种程度的扭曲，而这种扭曲在进食后由于胃腔的扩张更加明显，正是这种扭曲防止了食物过快进入十二指肠从而避免了倾倒综合症的发生。而胆汁返流性胃炎与管形吻合器吻合的毕I重建相似，虽然发生率较高，但程度相对较轻，因此一般不会产生明显不适感。


图9 上消化道造影显示吻合口通畅


图10 胃镜下显示吻合口通畅

总之，我认为三角吻合是全腹腔镜远端胃大部切除术后消化道重建的安全有效的方法；该方法重建时间短，并发症发生率低，重建视野好，值得推广。实际应用时可将吻合步骤分为几个分步骤，掌握好每个分步骤的要点，吻合会变得更容易。最后，我建议第一例三角吻合在开放手术中进行，这样可以让术者对三角吻合有一个更直观、更深刻的认识，可以使我们少走弯路，大大缩短学习曲线。

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