瑞金张伟滨：我们是一群“乌合之众”
“来我们这里的，当初都是‘乌合之众’。”这样形容自己团队的学科带头人，瑞金骨肿瘤组带头人张伟滨是第一个。...
导语：“来我们这里的，当初都是‘乌合之众’。”这样形容自己团队的学科带头人，瑞金骨肿瘤组带头人张伟滨是第一个。
作者：刘畅
来源：医学界智库
“来我们这里的，当初都是‘乌合之众’。”这样形容自己团队的学科带头人，张伟滨是第一个。
张伟滨 主任医生 博士生导师
上世纪80年代到2000年，中国西医骨科飞速发展。各大医院的骨科迅速扩张，相继分化出脊柱、关节、创伤等热门亚专业。
1997年底，张伟滨从斯坦福大学学成归国，准备在关节外科领域大干一场时，却因瑞金骨科关节外科人才济济而没有其位置，被安排去了骨病专业组。
瑞金医院骨病专业原本也是个优势专业，涌现过过帮辅、蔡体栋、张沪生等我国著名骨科专家，曾以骨结核诊治、脑瘫、儿麻矫形、脊柱侧弯手术和代谢性骨病、骨肿瘤等闻名国内。
张伟滨去骨病组时，正逢科室内部结构调整，许多病种被划归其它亚专科，骨病组临床业务难以为继——只剩下为数不多的骨肿瘤病人，固定床位数大幅缩减，收治病种小而单一，恶性骨肿瘤临床治疗以截肢术为主，多年不见突破。
而同期，北京的积水潭医院、北大人民医院、天津医院和西京医院等都相继建立骨肿瘤科，临床规模和技术都达到较高水平——保肢术已成为原发性骨肿瘤的常规治疗手段。
学院派的瑞金骨肿瘤组落后了。
突破，从临床开始
1999年，骨肿瘤组来了一个拒绝截肢的骨盆恶性肿瘤病人。而保肢手术风险大，技术复杂，张伟滨和时任骨病组主任也从来没学习过甚至见到过，因而主任并不支持对该患者进行保肢手术。
然而患者保肢意愿强烈，张伟滨也一心想打破局面。他决定背水一战，并承诺自己承担手术责任。
好在，1958年即已成立的上海市伤骨科研究所就设在瑞金医院内，其独立国书馆内藏有大量国内外骨科书籍。张伟滨得以博览国外典籍，为该手术实施做足了功课。
耗费十几个小时，张伟滨照着书本依样画葫芦，凭借过硬的解剖功底临场发挥，成功完成瑞金医院内第一个骨盆骨肉瘤保肢手术。
之后的相当长一段时间，张伟滨致力于骨肿瘤的临床和科研工作。
随着临床业务量和技术水准的不断提高，瑞金医院骨肿瘤专业的学术影响力也逐渐显现。张伟滨经常作为上海骨肿瘤界的代表参与国内外学术交流，擅长保肢术、复发率低的瑞金骨肿瘤治疗特色逐渐为业界知晓。
但令他蜚声业界的，是两台全国绝无仅有的经腰椎截肢术（俗称：腰斩手术）。
两个病人来瑞金前都已在其他医院做过7次左右的肿瘤切除手术，肿瘤范围涉及整个骨盆和双侧下肢。
“我们当时一看，下半身全是肿瘤，复发的一塌糊涂，且到处是手术疤痕。”张伟滨联合普外科、泌尿外科的两位主刀医生反复评估后，一致认为，要让肿瘤完全切除，除了腰斩手术外别无他法。
在张伟滨的主持下，三个学科的医生同台手术十多个小时，患者腰部以下被全部截除。瑞金骨肿瘤组副主任医师沈宇辉称，这场景，他从业十几年来第一次见到。
沈宇辉 博士 副主任医生 硕士生导师
临床技术的重大突破，让瑞金在骨肿瘤界重新占据重要一席。
去年，近600例全国各地骨肿瘤患者慕名而来，病源从江浙一带扩展到了新疆、内蒙等地。其中，原发性恶性骨肉瘤患者增加到近50例。
只有10来个床位的骨病组常年爆满，甚至没有春节淡季。瑞金骨科一病区走廊内，钢丝床常年不撤，上面躺的患者十之八九是住不进正式病床的骨肿瘤病人。
回首这20年的发展，张伟滨承认，早年因为学术活动和交流等机会不多，只能通过读书慢慢摸索，自己也走了不少弯路，这样的经验不可复制。“骨肿瘤的临床实践充满变数，年轻医生在充分学习的基础上还是需要在实践中才能提高。”
基于这个初衷，去年起，他率组面向全国医生开办了《基于病例实践骨肿瘤诊断和治疗》学习班，请来国内骨肿瘤业界专家介绍学术发展，分享经典病例。并在国内骨肿瘤界破天荒地引入尸体操作，供学员直接在尸体上真正直观动手学习骨肿瘤各项高难度的手术技能。那天，原本只能容纳40人的尸体解剖的操作训练课，被挤得爆满。
治疗体系完善，未雨绸缪
1978年，全国有两家医院率先对骨肉瘤病人开展化疗，一家是北京的积水潭医院，另一家就是上海的瑞金医院。
但据沈宇辉透露，瑞金前辈当初开展这项工作也是出于无奈：一来骨肉瘤患者单纯手术的疗效很差，需要探索新的疗法；二来当时瑞金没有肿瘤科，化疗只能由骨科医生自己执行。
刚开始时，沈宇辉称，化疗剂量不敢太大，“甲氨蝶呤的化疗剂量只有1500mg/m2,”尽管如此，“组里医生也一晚上都在医院守着，生怕出事，随时等着给患者用‘解药’。”但他们发现，化疗效果并不像国外文献描述的那么好。
多年艰难摸索后，现在的化疗方案已趋成熟，骨肉瘤患者的五年生存率提高到67.35%，达到了国际先进水平。
“国内骨肉瘤保肢术的普遍复发率是百分之十几甚至更高，但我们病人的复发率只有6%。”张伟滨谈及此事，眼神笃定。
临床技术的进步和治疗方案的完善，让越来越多的年轻人看到专业的发展前景，团队人员也逐渐增加，这让精细化分工成为可能——学脊柱出身的医生专攻脊柱肿瘤，关节外科出身主要负责四肢和骨盆肿瘤保肢治疗，综合能力较强的医生主管科研和教学，另有一人专做化疗。
新进的年轻医生、研究生则加入随访团队。
“按照不同病种，几个新进的年轻医生各自分管一组病人”，沈宇辉介绍，每个随访组由一个医生和一个护士构成，原则上5年回访一次，连续跟踪15年。
自此，从术前评估到手术，再到术后化疗和随访，瑞金骨肿瘤组建立起完整的治疗和临床随访体系，同时避免了组内医生在发展方向上的冲突和撞组，做到每个医生在同一专业组内又有不同专业特长。
更重要的是，团队得以掌握了患者全套临床数据和资料。
事实上，瑞金骨科前辈早就看到临床数据对科学研究的价值。上海市伤骨科研究所在成立之初，就有专员统计病例数据。“那时候用的还是纸质小卡片，我回到瑞金时，已经累积了3800多个骨肿瘤病例。”张伟滨说。
而随访体系的建立，则将使骨肿瘤数据库进一步完善。
对这些发展和变化，张伟滨似乎早有“预谋”，“骨肿瘤发病率低，临床治疗目前已处于平台期，国家不会作为重点项目支持相关临床和研究研究。因此，考虑骨肿瘤诊治的突破，立意一定要高。”
从90年代末接管骨肿瘤专业主任开始，他就在思考学组的顶层设计。
临床出发，科教相长
过去10年，综合治疗和靶向治疗在肿瘤领域快速发展。
中国癌症中心今年1月发布的《2015年中国癌症统计》显示，从2006年开始，癌症死亡率逐年下降，男性和女性平均每年下降1.4%和1.2%。乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌患者的生存年限大幅提高，而由这几个癌种发生骨转移的患者也迅速增加。
以往，由于生存期短，业界对这类患者普遍采用姑息治疗，但“最近3-5年，我们明显感受到不同。很多转移性的患者，接受综合治疗和手术后，可以活的很好。”沈宇辉感觉到，这是骨肿瘤专业高速发展的契机。
也就在这10年，骨科基础研究和手术技术日趋成熟，但骨肿瘤治疗疗效却面临瓶颈。张伟滨一组人感受到对科研的迫切需要。
这就涉及到从患者身上获取肿瘤样本，开展研究问题。“外面卖的商业肿瘤细胞系，商业化几十年，变种了，不能代表病人体内肿瘤自然的生物学行为特点。”张伟滨发现，要让科研真正结合临床，实验样本必须直接采自临床，肿瘤组织库必须自己建。
然而，小小一个学组要建自己的生物样本库，这种行为在国内并不多见，大多数人也不理解。筹建过程因此一波三折。
实际上，组织库就是两台2米多高的冰箱，还是借来的。2013年以来，两台冰箱经历了反复审批和强制搬迁等周折——最后才得以安放在医院地下室的走廊旁。
尽管如此，3年来，组织库已完成几次升级，无论是在技术还是管理规范上，现在的组织库和建库初时已经大不一样，形成了一套专人取材、数字化管理、样本备份等完整体系。
做到这些是不是就够了呢？其他肿瘤的治疗方案是不是可以借鉴呢？能不能参考非肿瘤的治疗方式改进肿瘤的治疗呢？近年来，张伟滨反复思考这些问题，他害怕局限在自己的小圈子里，骨肿瘤组与学界的联系日渐紧密。
现在，复旦、交大、中科院，长江学者、东方学者、千人计划等，在相关基础研究领域有所建树的学者是组里的常客。每两周一次，他们带来国内外肿瘤研究和治疗进展的最前沿信息，也带给组里新的研究灵感，产生了多学科交叉研究课题。
比如去年，沈宇辉等人联合放射科及学界，共同开发出一套肿瘤假体去伪影MRI技术，植入假体的患者得以在术后早期接受MRI扫描，目前已成功“拦截”多起复发。
临床生发的研究问题，马上就能被带到实验室进行科学探索，组里医生的科研进度像是加了催化剂。
7个临床医生、1个技术员、2个硕士、5个博士和1个博士后，这是瑞金骨肿瘤组这群“乌合之众”现在的样子，张伟滨和沈宇辉都是其中一员。
（有意参加第二期《基于病例实践骨肿瘤诊断和治疗》学习班的医生，请联系沈宇辉医生，邮箱：yuhuiss@163.com）
参考文献：
杨彤涛，范清宇，郭照江，《现代骨肿瘤学的发展及启示》。
中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组，《骨转移癌治疗专家共识》。
邱贵兴，《中国骨科发展史简要回顾与展望》
胡永成，《骨肿瘤治疗中近5年的进展》
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