治“看病难”先得“不扎堆”_【央视财经评论】

【央评节目回放】全国人大的代表、安徽省立医院院长许戈良和北京大学国家发展研究院健康经济学教授刘国恩，一起来聊一聊如何解决看病难看病贵的问题。...

3月6日起，《央视财经评论》推出两会系列节目“代表委员议改革”，今天关注的是医疗改革。

据统计，2016年诊疗人次已经接近80亿，针对大医院人满为患，看病难的现状，十三五期间，国家把建立分级诊疗制度放在医改首位，分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急，不同的疾病在不同级别的医院就诊，大小医院之间形成基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动的格局。今年将在85%以上地市开展分级诊疗试点，促进医疗资源下沉，合理分流病人。

河南省人民医院通过互联网与全省17家市级医院，110家县级医院建立分级诊疗服务体系，进行远程会诊，远程教学，帮助基层提升服务能力。巩义市一居民患甲状腺肿瘤，以前需要跑到郑州去手术，现在开通了远程会诊，在当地医院就能手术。

病理切片，通过远程会诊网络传到省医院，专家很快给出病理结果。

孔令非（河南省人民医院病理科主任）：一个正确的病理诊断，真正能够使基层医院的手术可以在基层医院做，而不用转到上面的医院来。

河南省人民医院通过远程会诊，7300多例常见的肿瘤病人在基层医院得到手术治疗。家庭医生签约服务是居民获得公平可及的健康服务的重要举措，也是实现分级诊疗基层首诊的关键环节，今年家庭医生签约服务将覆盖30%以上人群，为赢得百姓信任，四川成都鼓励城市大医院的专科医生参与家庭医生团队，以儿童、孕产妇、高龄老人、慢性病人群为重点，设计出30种个性化健康管理服务包，使家庭医生服务水平更高、更体贴。

杨任青（成都居民）：稍微哪里不对，我就给医生打电话，他一来了，我就感觉我心情很舒畅。

目前成都家庭医生已签约居民4230万人，签约覆盖率达37%，国家卫计委数据显示，2016年已在全国300多个城市开展了家庭医生签约服务试点，通过家庭医生团队和驻区居民开展签约服务，使得百姓愿意在基层看病。

3月9日《央视财经评论》演播室邀请了全国人大的代表、安徽省立医院院长许戈良和北京大学国家发展研究院健康经济学教授刘国恩，一起来聊一聊如何解决看病难看病贵的问题。

换个视角看经济，CCTV2《央视财经评论》周一至周四，每晚21：50，准点开评。

央评说

建立分级诊疗制度，从源头上解决看病难的问题

在《央视财经评论》演播室，主持人提出，这次政府工作报告当中提到建立分级诊疗制度是解决这个看病难、看病贵的关键，这是不是找到了这个病根呢？

刘国恩（北京大学国家发展研究院健康经济学教授）：通过医疗服务分级，解决百姓扎堆看病的问题

目前大医院工作量超负荷的这种状态，在大医院里边，如果我们的大夫每一天要开3—4台，甚至更高的手术的话，那其实我们应该想办法减少他们其他方面不必要的这种服务的提供。其实大医院里边，一个方面他得承担非常繁重的，必须要通过大医院的医生才能够做的手术，与此同时，他们还要承担大量的门诊服务，门诊服务里面，据我们的调查，50%、60%甚至更高的患者都不需要扎堆在大医院，去浪费或者耽误、使用我们大医院这些大专家，那些专科大夫的时间和精力，所以说分级诊疗之所以这么的重要，我们希望通过分级诊疗把在大医院里边看病的这些门诊的服务，特别是普通门诊的服务能够分流到基层，这样的话，才可能根本上解决大医院目前拥堵不堪的状况，使得大医院把精力、资源集中在他必须要做的手术和住院病人上面，同时给我们更多的大夫能够到社会，特别是到基层去创业，去开设普通的诊所，全科诊所，这样的话，我们通过医疗服务的分级，这样子才可能解决目前中国老百姓看病都扎堆大医院的这个难题。

许戈良（全国人大代表）：要解决好分级诊疗，还需努力

目前确实从技术的层面，医院分为三个级别，叫三级医院，一级、二级、三级，但是老百姓的心中对自己的疾病无法分析，他不知道他生这个病是属于一级、二级还是三级。正如前面调查所显示的数据，人们最关注的是生命和健康，所以他不管几级，他到最高级别去看病。我们在对疾病的分级上，老百姓确实不太清楚，所以要解决好分级诊疗，我们还有很多工作需要我们努力。

在《央视财经评论》演播室，主持人提出，这次政府工作报告当中，其中有一个硬性的指标提到，这一次我们分级诊疗制度要建立，同时家庭签约服务也要覆盖到80%以上的地市，什么是家庭签约服务呢？

刘国恩（北京大学国家发展研究院健康经济学教授）：家庭医生签约服务能使居民逐渐适应基层首诊服务

分级诊疗的一个主要的服务平台或者服务形式，通过我们广大居民，能够和全科大夫或者家庭医生进行签约，这样我们有一个长期的对居民进行健康照顾和普通门诊服务的体系，才可能使得我们广大的居民逐渐的能够适应在基层首诊的服务，从而使得去大医院里面看病就诊只是等到非常严重的情况下或者经过我们社区的大夫转诊上去才到大医院去看病，所以总理的这次报告里面提出今年要完成50%的地市以上的居民能够达到这个签约，家庭医生签约的目标，我觉得非常重要，当然这个目标还是挺有挑战的，因为我们就从北京市来看，目前我们北京市普通居民的家庭医生的签约还与这个数字有相当大的一个距离，当然和一些特殊的人群，比如说老弱病残、慢病患者、孕妇，这个签约目前相对高一些，我所了解是，北京市很快会出台这个关于家庭医生签约的有关的文件，我想这个文件出台以后，可能会有助于家庭医生签约这项工作的推进。

许戈良（全国人大代表）：家庭医生签约，要建立完整的医疗链，要明确目标

家庭医生签约，第一要建立一个完整的医疗链，家庭医生的背后有专科医生支撑着他，专科医生的背后有综合医院的高级专家在支撑着，这样的一条链完整地建立起来，家庭医生才有底气。第二家庭医生他的目标是什么？他和别人签约他能做什么？这个要明晰起来。在大医院里头有50%以上的是常见病和慢性病，因此家庭医生的主要责任是把慢病管理作为他的主要责任，比如糖尿病、高血压，他们是定期的服药和复检来了解血压被控制的程度，血糖被调整的正常状况，如果是正常继续服药，如果出现波动如何调整剂量或者是品种，这就是一个慢病管理，这些慢病管理，家庭医生完全可以做到。常见病应该有家庭医生负责上门服务，这样的话，就大大的缓解了大医院的压力，当然在他背后一定要有一个完整的医疗链来相互支撑共同发展。

刘国恩（北京大学国家发展研究院健康经济学教授）：家庭医生平台建设，要让医生能够分级

我们家庭医生的平台建设，让普通门诊的病人能够分流到基层，并不是说要让在大医院里边顶级的大夫到基层去提供这些普通的门诊服务，如果这样，还不如让他们在医院里面继续提供这样服务得了，我们分级诊疗就是在于把一些不需要通过顶级大夫来进行诊断治疗的病人分流到社区，让一般常规水平的、常规训练的，我们说的家庭医生也好，全科医生也好来提供这些服务，那么他们的服务集中在刚刚许院长谈的，比如说疾病的管理，康复，还有一些常见病，比如感冒、发烧、拉肚子，他们能够判断的，他就把这些病人处理了，而这些大夫不需要顶级水平的大夫，我们真要做的事情就是希望我们大夫能够分级，跟分级诊疗一样的分级。

我们有一句名言，大多数病人去医院里边以后，我们要获得的服务并不一定是医生手到病除把这个病给解决了，有时是医生手到病除，有时是治愈，常常是永远是给病人提供各种各样的照料服务，这样医学的尝试必须要通过分级诊疗来普及到我们老百姓当中，并不是所有病都到大医院才能够解决问题，事实上大医院的大夫，如果一个门诊病人只给我们分配到2—3分钟，那么大夫给你谈个十分钟，问问基本情况，调理调理你目前的状态，这个可能效果还比大医院给你3分钟要好。

全国政协委员赵家军，当前医疗改革要注重协调推进，强化分级诊疗和医疗联合体建设等政策落地也势在必行，要进一步提升基层人员现有的医疗人员的技术水平，提高基层医疗单位的服务的水平，壮大全科医生队伍，让资源下沉，真正增强患者对基层医疗的信任。

许戈良（全国人大代表）：医共体可以解决资源分配不均的问题

分级诊疗有几个关键词，让病人下沉，回归到本地，要让它下沉和回归，就要让我们的服务能力也要下沉，我们的服务资源，优质资源也要下沉，所以这些下沉的下去，病人才能够下沉。医生应该下去，我们的技术水平才能带下去。安徽目前所采取的一个医供体的模式，就是这种混编模式，把优质资源下沉到乡镇卫生所，把乡镇卫生所的人员提升到上级医院来进行培训，提升他们的服务能力，这么一个医供体可以在目前解决资源分配不均的问题，使得病人开始出现回归。

刘国恩（北京大学国家发展研究院健康经济学教授）：分级诊疗，要改变医生的培养体系

在发达国家，有前车之鉴，他们曾经也是专科的大夫，是名望最高的，技术水平也是最高的，但是他们在很大程度上过去承担的还是一些要通过技术能够来体现他们的水平的这些服务，全科医生的待遇，后来通过改革以后，变得和专科大夫的水平差不多，工资收入也差不多，美国是这样子，台湾也是这样子，我觉得我们谈分级诊疗，还要解决一个医生的培养和训练也应该分业，这样，我们越来越多的医生会变成社会上，我们老百姓能够信得过、能够用得上的全科医生队伍以后，我们自然的社会老百姓就医的行为也会发生变化，我们目前之所以形成目前这种所谓就医不合理的行为，是因为长期我们的医疗服务供给侧进行资源配置大量的280多万的大夫主要是以专科这种背景进行训练、培养的，那有多少大夫能够在这种体系下来承担这样的服务或者来自己跳出大医院去到基层去开展这样的服务，如果我们的培养的体系能够改变，医生出来收入分配能够改变，它就会促进全科医生队伍的发展，比如像台湾目前的全科医生的收入已经超过了专科医生的待遇，因为它是全民医疗服务来买的这个单，所以我觉得这个还是看我们这个制度怎么去改。

推进医保信息联网，异地就医解决看病贵的问题

在《央视财经评论》的演播室，主持人表示，从源头开始培养，就要为整个一个好的良性循环要创造条件，除了流动机制以外，还需要一些其他方面的配套的措施，这次的政府工作报告中同样也提到，在全国范围一定要推进医保信息的联网，实现异地就医住院费用的直接结算。

办理住院费结算的陈阿姨，在退休前是海南的企业职工，医保参保地在海南，目前跟孩子长期居住广州，因为肺部感染陈阿姨已多次在广州珠江医院住院治疗，这次她的住院费大约6千元，如果是医保异地结算没有开通前，这笔费用要3个多月才能报销，除了办理时间久，如果少了一项手续时间还要延后。

陈耀珍（患者）：海南也要那个病案首页，有时忘了搞出院证明，很麻烦，没办法。

陈阿姨说2016年她三次住院的总费用是19000多元，这些钱只能通过现金垫付的形式，资金不能快速周转，让并不算富裕的陈阿姨家颇感压力，但现在陈阿姨在缴费窗口只用了5分钟就完成了异地医保结算。

陈耀珍（患者）：很舒服，不要取钱，不要我本人付钱，这很好，关心我们的病人。

据南方医科大学珠江医院统计，医院每年住院病人为7万人左右，省内或省外异地病人的比例达到50%左右，广东每年异地就医人数超百万人次，2015年涉及异地就医费用就高达160多亿，目前广东已与海南、广西等五个省份完成医保异地结算系统对接。

许戈良（全国人大代表）：异地就医用现在的技术来处理，难度不大

主要是涉及到互联网的问题，还有一个数据的提取和接口的连接问题，其实用现在的技术来处理，难度真的不是很大，只是政策层面上如何调整的问题。

刘国恩（北京大学国家发展研究院健康经济学教授）：全国范围内实行异地就医，需要各地政府相互协调

如果要和分级诊疗比的话，全国联网、信息联网来解决老百姓看病就医及时结算的问题相对来说是比较容易完成的，2016年底很多个省，省内已经实现了异地就医和结算的目标，当然今年我们希望能够在全国实行异地就医，主要是指的住院病人和有明确转诊条件的这些病人，目前我们的三大医保，除了职工医疗保险，还是主要集中在住院上面一个统筹，所以我们解决是住院病人的异地就医和结算，所以这个我觉得只要能够把信息平台打通对接起来的话，应该不是一个大的问题，就看我们各地政府之间的协调。

另外，全国异地就医结算，并不是医疗保障水平的纳取，这个是第一步，我们先做到，你到一个地方去看病就医，比如说从四川到了北京来看病，我们所说的异地就医，及时结算，是按照四川当地的医保待遇或水平来给你结算，你该付多少还是付多少，只是这个地方不让你先垫资，再回到四川去报销而已。

许戈良（全国人大代表）：异地结算，体现了医疗公平性

异地结算，从政府工作报告中提出，我觉得应该这样去理解，首先通过全国联网和异地就医和结算来方便我们的患者和我们国家目前人口流动的现状，经济发展阶段的现状。但从另一个角度来说，也充分的体现出了我们这个国家在发展过程中的医疗公平性，因为病人应该是共享医疗资源，医疗资源也可以共享病人，两个共享，就能够体现出我们的医疗公平性，通过这一个手段在逐步的改善。

最后，北京大学国家发展研究院健康经济学教授刘国恩补充到，

这里面有一个新的挑战或者新的问题倒是要注意，一旦我们扩大了病人全国流动看病就医，并且能够及时结算，就解决了原来因为异地看病就医结算不那么方便时，他可能还部分的留在了当地的问题，所以说这个问题还是新的政策实施以后要去面临的问题，要去解决的问题。

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