世界中风日谈中风康复治疗
心血管疾病是世界头号死亡杀手，其中脑卒中更是占有重要地位，在我国其发病趋势逐渐趋于年轻化，表现在30-40岁...
世界中风日（10月29日）
什么是脑卒中
脑卒中——也叫做脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，是持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。包括脑梗 死（包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死）、脑出血、蛛网膜下腔出血。脑卒中是世界上导致人类死亡的第二位原因，2008年卫生部公布的第三次全国死因 调查中，超过恶性肿瘤成为中国第一致死病因。目前我国卒中发病率120~180/10万，每年新发病例超过200万，每年死亡病例大于150万。存活患者 600~700万中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。
脑卒中导致的障碍
(1)瘫痪是脑卒中后最常见的功能障碍，根据病变位置不同表现不同的瘫痪类型，以偏瘫最为常见；
(2)脑卒中后可伴有不同程度和性质的感觉障碍，以偏身感觉障碍最为常见；
(3)多发生在优势半球病变，主要表现为不同类型的失语症，以及构音障碍；
(4)急性期吞咽障碍发生率可达到50%，其表现、程度与病变部位有关；
(5)如注意力不集中，记忆力下降、学习能力、逻辑思维能力下降，复杂作业操作能力下降等；
(6)脑卒中后的抑郁与焦虑情绪阻碍了患者的有效康复，从而严重影响了脑卒中患者的生活质量。
脑卒中的早期康复
康复目标：采用一切有效措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症，改善受损功能，提高患者的日常生活能力和社会生活能力，提高生活质量。
康复时机：早期康复有助于改善脑卒中患者功能，减轻残疾程度。主张在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重下开始康复治疗。
体位与肢体摆放：
急性期正确体位可以抗痉挛，预防关节脱位、挛缩，促进肢体活动能力尽早恢复。
脑卒中患者发病1~3个月，约70%患者发生肩痛及功能障碍，常见的有肩手综合征、肩关节半脱位。防治方法最重要的是避免上肢损伤，过度牵张，长时间悬垂，已经出现上肢水肿的患者避免患侧上肢输液。
被动活动
保持关节活动度、预防关节肿胀僵硬、促进主动活动，从近端关节到远端关节活动。2~3次/日，5分钟以上。
主动活动
障碍程度较轻的患者，需要及时进行坐位、站立等主动训练。
康复结局
腔隙性脑梗死预后结局良好，但复发率高。脑栓塞急性期病死率5%~15%，栓子来源不能消除20%患者再发，功能障碍重。脑出血与出血部位、出 血量相关。超早期溶栓治疗可使脑功能障碍降到最小。康复治疗可以明显改善功能障碍。康复治疗时间越早越好。康复治疗越规范、全面、系统，结局越好。康复治 疗疗程越充足，结局越好。患者康复主动性越高，结局越好。脑卒中并发症预防和处理越好，结局越好。
心血管疾病是世界头号死亡杀手，其中脑卒中更是占有重要地位，在我国其发病趋势逐渐趋于年轻化，表现在30-40岁发病人群增加。我们现有脑卒中患者7000万人，每年死亡人数达165万，其死亡率占中国所有死亡人数的22.45%。
卒中主要类型
卒中患者吞咽障碍康复治疗卒中主要类型
在存活的卒中患者中，因为卒中发生时大脑神经、功能的损伤，常带来全身功能的障碍，如手功能障碍、下肢功能障碍、吞咽功能障碍等，其中51%-73%的卒中患者会出现吞咽障碍。这不仅造成患者机体营养获取不足，还可能引起肺炎及脱水等，影响卒中患者的康复及生活质量。
食物的吞咽分为口准备、口自主、咽和食管的阶段，与卒中相关的主要是在口、咽阶段。
口准备阶段是咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成合适吞咽的食团。
口自主阶段是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。
咽阶段是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（也称环咽肌）进入食管的非自主阶段。
口自主阶段是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。
咽阶段是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（也称环咽肌）进入食管的非自主阶段。
卒中患者
吞咽困难
病理机制
口阶段异常
1.舌感觉丧失、舌肌瘫痪和唇或面肌功能障碍引起唾液聚集、流涎，影响咀嚼和食团形成，吞咽延迟或者无吞咽
2.舌前三分之二运动异常使得舌来回做无效运动，食物不能送到口腔后部，表现出反复试图吞咽动作、咽吞咽启动延迟或困难。
咽阶段异常
1.软腭不能正常接触咽壁或咽上括约肌收缩力弱致咽部食物滞留，可能出现鼻反流。
2.舌后部力量减弱使舌将食团推入下咽部的力量降低，延长咽阶段；咽喉部感觉异常或咽肌运动紊乱、收缩力减弱，吞咽反射延迟或缺乏；咽吞咽时候关闭不良，产生进食咳嗽、气哽、误吸和发音困难。
3.咽部括约肌麻痹或者力量减弱，使得食物咽部滞留；环咽肌顺应性降低和打开不全导致吞咽后咽部滞留和误吸；咽推进力量减弱导致食团介导扩张环咽肌力量减弱。
吞咽困难
病理机制
口阶段异常
1.舌感觉丧失、舌肌瘫痪和唇或面肌功能障碍引起唾液聚集、流涎，影响咀嚼和食团形成，吞咽延迟或者无吞咽
2.舌前三分之二运动异常使得舌来回做无效运动，食物不能送到口腔后部，表现出反复试图吞咽动作、咽吞咽启动延迟或困难。
咽阶段异常
1.软腭不能正常接触咽壁或咽上括约肌收缩力弱致咽部食物滞留，可能出现鼻反流。
2.舌后部力量减弱使舌将食团推入下咽部的力量降低，延长咽阶段；咽喉部感觉异常或咽肌运动紊乱、收缩力减弱，吞咽反射延迟或缺乏；咽吞咽时候关闭不良，产生进食咳嗽、气哽、误吸和发音困难。
3.咽部括约肌麻痹或者力量减弱，使得食物咽部滞留；环咽肌顺应性降低和打开不全导致吞咽后咽部滞留和误吸；咽推进力量减弱导致食团介导扩张环咽肌力量减弱。
吞咽障碍的评价程序如下：
重度（不能经口进食）
1级 吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练
2级 大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练
3级 如做好准备可减少误吸，可进行进食训练
中度（经口及辅助营养）
4级 作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径
5级 仅1～2顿的营养摄取可经口
6级 3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养
轻度（可经口营养）
7级 如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取
8级 除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取
9级 可吞咽普通食物但需给予指导
正常
10级进食，吞咽能力正常
疗效判定标准：
无效：治疗前后无变化；
有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；
显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常。
吞咽障碍治疗方法
1
吞咽姿势的调整训练作为一种代偿训练，在不改变患者吞咽生理的情况下改变食物通过的路径，进而改善患者吞咽障碍问题。
◆ 低头吞咽，用于吞咽前出现误吸的患者，使头部、颈部和下颌向前微倾。
◆ 仰头吞咽，适合舌头后推食团能力降低的患者，食物入口咀嚼时，头部先向前倾，准备好运送到舌咽时，将头向后仰。
◆ 头转向患侧，适合单侧咽壁及喉部功能异常患者，食物入口咀嚼吞咽后，在下咽部有残留时，头部向对应侧旋转并进行吞咽动作。
◆ 头侧向健侧，适合同侧有单侧口腔与咽部无力，有残留的患者，在食物入口及吞咽时，头部先向患侧侧头，再做吞咽的动作。
2
呼吸道保护手法治疗主要包括保护气管的声门上吞咽法和超声门上吞咽法，增加吞咽同道压力的用力吞咽法，延长吞咽时间的门德尔松吞咽法等。
◆ 声门上吞咽法适用于舌头功能运动不足的患者，禁用于冠心病脑卒中患者，患者深深吸一口气后闭住气，在闭气状态下做1-2个吞咽动作，吞咽后立即咳嗽。
◆ 超声门上吞咽法，适用于呼吸道入口闭合不足的患者，以及颈部做过放射治疗的患者。患者吸气后紧紧闭气，用力下压，在保持闭气的状态下吞咽，向下压，吞咽结束后立即咳嗽。
◆ 用力吞咽法，适合于会厌谷残留患者，在吞咽时使用所有的肌肉用力挤压。
◆ 门德尔松手法，对于喉部可上抬患者，在吞咽唾液时，需使患者感觉喉部向上抬，在喉上抬位置保持数秒（或者在吞咽时患者用舌部顶住硬腭、屏住呼吸，保持数秒，并同时让患者食指置于甲状软骨上，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬）；对于上抬无力患者，治疗师需按摩患者颈部，上推喉部来促进吞咽，在喉部开始抬高时，治疗师将置于环状软骨上方的手指推住喉部并固定。
3
球囊扩张术，主要用于环咽肌功能障碍患者，使用12-14号球囊导尿管经鼻孔插入食道，确定导管进入食道，完全穿过环咽肌后，采用分级注水的方式向球囊内注水，持续扩张环咽肌，使其功能恢复。4
电刺激治疗，常用的电刺激类型有咽部电刺激、肌肉电刺激、经皮电刺激。参考文献：
汪洁.吞咽障碍的电刺激治疗研究进展。
张婧.卒中后吞咽困难的发生机制。
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