赵晓辉、秦浙学：从共识探讨ACS抗栓治疗出血防治方案

《ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》整合了多学科专家意见，多学科协作指导临床实践。在近期召开的学术会议上，来自陆军军医大学新桥医院的秦浙学医师代替赵晓辉教授，从该共识为出发点分享了ACS抗栓治疗出血防治方面的经验。...



《ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》整合了多学科专家意见，多学科协作指导临床实践。在近期召开的学术会议上，来自陆军军医大学新桥医院的秦浙学医师代替赵晓辉教授，以该共识为出发点分享了ACS抗栓治疗出血防治方面的经验。



出血的定义与分级

《ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》推荐采用BARC出血定义和分型，多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高。2012年发表于Circulation 的一项研究表明，与无出血患者相比，BARC出血3级以上患者近远期死亡风险成倍增加。

ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学

GRACE、HORIZONS-AMI、ACUITY研究显示，ACS患者院内30天大出血发生率高。我国开展的一项研究表明，行急诊PCI的STEMI患者严重出血发生率高。NCDR Cath PCI注册研究，与穿刺部位出血相比，非穿刺部位出血发生率更高，且以消化道出血为主。

随着桡动脉径路的广泛应用和抗栓策略的优化，穿刺部位出血发生率逐年下降，而非穿刺部位出血发生率无明显变化。2015年发表于Circ Cardiovasc Interv. 的一项Meta分析表明，出血增加PCI患者围术期死亡风险，尤以非穿刺部位为著。因此，出血停用抗血小板药物引起的支架内血栓所致的死亡不容忽视。

抗栓治疗导致出血的机制

抗栓治疗导致消化道出血的机制是由于GPI阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。新型抗凝药物所致出血往往与用药剂量过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。阿司匹林通过局部和全身作用引起消化道黏膜损伤、出血；氯吡格雷通过影响胃肠道黏膜损伤愈合，导致修复受损而引起出血。

抗栓药物导致颅内出血机制方面，除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与机体自身因素相关。例如，合并高血压方面，长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小动脉瘤形成；脑淀粉样血管壁方面，老年人自发性出血的主要原因是由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性被破坏，抗栓治疗从而引发颅内出血；肝肾功能不全、凝血功能受损以及心力衰竭是抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素。

抗栓治疗的出血风险评估与预防

建议所有ACS患者在PCI术前常规采用CRUSADE评分预测出血风险，共识推荐的出血预防策略包括：合理选择和使用抗栓药物、优化介入操作减少血管径路相关出血、使用口服抗凝剂的患者减少联合用药、应用质子泵抑制剂预防消化道出血、特殊人群抗栓药物和剂量的调整。

抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策

ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。

• 原则1：进行出血相关评估
• 原则2：进行缺血相关评估
• 原则3：根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策
• 原则4：严格把握输血指征

总　结

抗栓治疗在改善缺血的同时带来了出血风险，应积极预防，一旦出血应尽快处理。抗栓治疗出血预防策略包括合理选择和使用抗栓药物、优化介入操作减少血管路径相关出血、使用口服抗凝剂的患者减少联合用药、应用质子泵抑制剂预防消化道出血以及特殊患者人群根据情况调整抗栓药物和剂量。抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策应严格把握原则。

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