【视界】莫让仿制药一致性评价工作违背初衷，成为原研药超国民待遇高利润的保护伞
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编辑：徐文豪（微信号：1945362742）
原研药定价依据起源于《药品政府定价办法》第六条的规定：区别GMP与非GMP药品，原研制与仿制药品，新药和名优药品与普通药品定价，优质优价。剂型规格相同的同一种药品，已过发明国专利保护期的原研制药品可比GMP企业生产的仿制药品，针剂差价率不超过35%，其他剂型差价率不超过30%。如果按照这个标准来执行的话，同规格同标准的原研药和仿制药的价格差价率不应该超过国家核定的标准，但现实上并没有做到，原研药和仿制药普遍相差2-5倍。这种过大的价差引起了社会各界，尤其是医保卫生管理部门的关注，也是仿制药一致性评价政策出台的重要原因之一，简单来说，仿制药一致性评价的初衷就是看看国内仿制药质量疗效是否和原研的一样。完成一致性评价后，就意味着原研药与仿制药间不应再存在价差，须价格统一，从而降低药品价格。
目前，各项医药政策都希望借助一致性评价作为抓手。国家卫生计生委发布了关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知（国卫药政发〔2015〕70号），文件指出：根据仿制药质量一致性评价技术要求，科学设定竞价分组。国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见（国发〔2015〕44号）要求一致性评价，要求国产仿制药和原研药品比较，对于通过一致性评价的药品，将给于招标，医保支付等一系列的优惠。这些政策本身有帮助国内企业提升质量疗效，并控制原研药价高的初衷，但另一方面，也相当于肯定并赋予了原研药一定天然优于仿制药，给于了原研药至高的地位，支持了在一致性评价结果出来前认可了原研药全面大幅高于仿制药的价格。这种情况下，一旦仿制药一致性评价工作方法上出现障碍，进度出现拖延，必然导致第一种目的落空，而原研药继续理所当然的占据舆论和道德的制高点后，高价占领中国市场，实际上是帮了原研药品的忙，让其在原研的幌子下继续维持高价。
按目前仿制药一致性评价的进展，按计划完成该项工作成了一项不可能的任务。关于参比制剂，截止到目前为止，289个基药品种仅有74个公布了参比制剂，215个还没有找到参比制剂，有些所谓的原研药是几十年甚至百年前的产品，早已不生产，踏破铁鞋找遍全球也没有所谓的原研了。关于BE评价，在CDE2016年度药品审评报告提到其专门增加了仿制药一致性评价试验备案平台，其平台数据显示，当年仿制药一致性评价BE备案品规仅16个（截至目前最新数据也仅50余个，其中基药30余个）。按照一般的进程，从在CDE临床备案到完成人体生物等效试验至少需一年左右，也就是说，到2018年底，有望完成SFDA要求的289个基本药物一致性评价的品种仅涉及十分之一左右。这一进度不仅注定是一个落空的任务，也是不可能的任务，甚至是在2018年前还基本没有开始的任务。
对仿制药的态度是一个国家的基础药物政策，尤其是发展中国家，正如中国医药工业研究总院副院长陈代杰说的仿制药是世界各国解决老百姓看病难、看病贵的法宝。任何一个国家如果没有仿制药，很难想象这个国家的政府和老百姓如何保障自身的安全感。没有公平竞争的前提，我国仿制药没有发展的可能，群众的用药保障和财富保障无从谈起。没有一个国家会这样排斥、限制和歧视仿制药品。即使在销售使用阶段，也没有一个市场像中国一样热捧所谓的专利过期的原研药，给予这么多的政策照顾，这不仅是相当于延长了专利保护期，还破坏了专利公开和相对保护相对应的基本原则。如在美国，如果不是病人执意要求，医生是不会给病人开所谓的高价原研药，否则无论是保险公司还是病人会将医生告上法庭而导致其丢掉饭碗。在澳大利亚开具一张仿制药的处方、审核一个仿制药的处方都是可以得到额外鼓励的。
国产仿制药和原研药品质量疗效一样吗?经常有患者这么问医生，患者问这样的问题可以理解，但业内专家认为，这是一个外行的问题。对于普通注射剂，符合质量标准的，疗效肯定一致。对于普通口服制剂，质量标准中有溶出限度的并且合格的，疗效基本一致，只是极个别在难溶和低渗透的药物里有个别不一致的可能。
对于一些特殊的制剂，比如气雾剂，口服控释制剂，微球注射制剂等则有不等效的可能。在没有对已上市仿制药的充分的实验数据的基础上的研究和评估，预设所有仿制药均不如原研药，一方面在招标中另外分组予以歧视，另一方面贸然要求所有的口服仿制药全部进行一致性评价，不仅违背事实，也是不科学不专业的。
不可否认，确有口服剂型的个别的国产药品的疗效被质疑，尤其是早些年批准的药品，但近数年来，常用的重要的药品都已经进入了药典，提高了标准，也都建立了体外溶出指标，尤其生物药剂学BCS分类中第一第三类的药品，只要是溶出合格的药品基本无不等效之虞，这些药品即使在美国等发达国家仿制时也无需进行体内生物等效试验。
例如，目前经过外企多年的宣传、赞助，社会上的一些大专家有较明显的原研药倾向，如协和医院的专家通过测试了国内14家企业生产的盐酸二甲双胍片的体外溶出，有的产品20分钟之内全部溶解，有的50分钟后只溶解了不到30%，因此夸大断定不能使用仿制药。实际上之后有严谨的学者，航天中心医院的临床药理室就此问题，通过严格的实验将溶出差异最大的两种药品进行了体内BE试验，得出以下结论：国内厂家产品的溶出度均符合《中国药典》中的规定，有个别国内厂家的溶出曲线与原研格华止的溶出曲线差异较大，但通过生物等效性试验研究后，仍证明了仿制药和原研药具有生物等效性。因此二甲双胍为生物不等效风险低的品种，可用体外溶出豁免体内试验。此文发表在中国药学杂志2013年5月第48卷第9期上。
最后，再来看看盲目追求原研药带来的荒唐事
（一）药品不是看质量或者疗效，而是看标签看商标。如第一三共通过所谓技术转让，仅在授权“泰利必妥”（氧氟沙星氯化钠注射液，100ml:氧氟沙星0.2g与氯化钠0.9g）的商品名后，就可以让国内一家名不见经传的企业在不改变生产工艺、不提升质量标准，也没有药监部门评价认可，披上所谓“原研药”的身份，欺骗省级药品招标部门按原研药划分层次，涨价15倍（原先中标价5.53元，目前涨到81.74元，比目前其他厂家的6元左右的价格也高出惊人的14倍）。更绝的是，仍是第一三共通过将“妥塞敏”（氨甲环酸注射液）的商品名授权给一家注射剂屡次出现在药品质量公告的情况的生产厂家，将不合格的药品都披上所谓“原研药”的身份，涨价10倍（0.5g原先中标价在5.5元，目前涨到53.56元，比第一三共1g差比后的11.86元都贵，更离奇的是第一三共原先仅有1g的规格，并没有授权给普德的0.5g的规格，现在就连1g的规格也因不符合中国药典要求未能在中国注册），以上行为欺骗医保报销机构和患者为其买单。同时也为第一三共已淘汰不再注册的药品仍赚取高额的所谓转让费，这一切的费用最终都由医保和患者承担了。泰利必妥、妥塞敏、先锋美他醇、美士灵、泰瑞德等等原研药都是在被中国优质的同类药品竞争替代并挤出中国市场后，改头换面重新以“高价低质”的形象继续出现在各地公立医院药品采购目录中。
（三）按国外生产参比制剂标准仿制药品就可能违反中国药典标准，如何选择。如某参比制剂选择的是德国上市的药品，其溶出速度慢，要求与中国药典不一致，这时候国内厂家在做仿制药一致性评价时，遇到一个矛盾，按照原研制剂标准，能通过一致性评价，但不符合中国药典；按照中国药典标准，又不能通过一致性评价。不知道该追谁。
一致性评价需要一场运动吗？
以上值得我们反思的是：一致性评价到底是为了提升我国药品质量疗效还是用一种概念一场运动来继续维护原研药品身份和价格？通过运动做科学的事从来没有什么好结局，上次医药行业运动式的做事是将地标升为国标，到现在中国老百姓还在“享用”很多地标升为国标的中药注射液。从没有人怀疑一致性评价的初衷和必要性，只是眼看还有一年半到期的一致性评价，已经断然不能完成，是不是应该反思其做法的专业性和科学性。
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