精神分析会谈相关答疑？_【卫彬心理工作室】

一、何谓发展期困难？发展期困难主要是建立在弗洛伊德最初建立精神分析时的力比多发展期的固着的理论，后弗洛伊德的...

一、何谓发展期困难？

发展期困难主要是建立在弗洛伊德最初建立精神分析时的力比多发展期的固着的理论，后弗洛伊德的客体关系学派透过客体关系与防御机制建立了类似的补充性理论，拉康派则拒绝使用发展期，而是某种结构的观点，然而，一般意义上，我们在此提出发展期的困难以区分精神分析心理治疗还是使用高频率的精神分析会谈，则是因为非发展期困难具有更多现实缘由：例如创伤神经症（如当前地震后所谓PTSD-创伤后心理压力紧张综合症）,婚姻、恋爱、孩子教育等一般性困扰，具有现实因素；当然，也有很多表面现实因素实际产生有发展期困难（或拉康的结构困难）者，例如长期婚姻或者恋爱反复出现类似问题，人际关系障碍等，虽然没有强迫症、恐惧症、癔症等典型神经症的症状，但是具有发展期的困难，则应采取精神分析会谈。前期（30次）访谈将确定这点。二、精神分析会谈和精神分析取向的心理治疗的差异？我们之前的内容提到精神分析与别的心理治疗的差别，甚至不同学派的精神分析的大致差异，但是，在此，我们专门说明除了上述精神分析取向的心理治疗与精神分析会谈就发展期问题的差别外，设置上的差异：前者主要是面对面的会谈，由于频率较低，需要治疗师积极参与，以便维系移情和治疗联盟；而对于精神分析会谈，在神经症确诊的情况下，则多采用躺椅，即任何使得来访者（分析者）更为放松的姿势，以便深入自由联想，使得无意识前意识内容更多进入意识的可能，也由此，精神分析家与来访者(分析者)的移情/转移关系会远高于一般的心理治疗，并且由此能对人格以及固着有可能进行改变。所以精神分析取向的心理治疗可以作为是纳入精神分析会谈的准备过程，是早期鉴别适应症的方案。三、拉康派为何使用不固定时长的会谈？实际上，弗洛伊德也没有固定任何的45分钟，55分钟的会谈模式，客体关系学派的大师温尼科特有时采取两小时的会谈，而拉康以及拉康学派则广泛采取不固定时长的会谈，长度在5分钟到两小时不等，其原因在于弗洛伊德定义的无意识以及固着并不依照意识的时间，也因此口误、笔误、遗忘、以及梦境产生的无意识元素跟我们的现实时间没有任何关系，而其中的关联才是核心要素，因为这些关联表明无意识如何影响我们当下的生活并产生各种困扰以及症状的。所以，精神分析的会谈以不固定时长，尤其通过与分析家的移情关系，将有利于处理无意识的关联，来访者/分析者会很快将分析家纳入梦境以及口误等内容中，这表明精神分析家开始占据并发挥无意识的功能。四、会谈的伦理？精神分析的不固定时间使得很多不明就里的来访者很焦虑，因为这就好比没有标准，无法自我控制，但是，我们看看市场价格，购买商品也是有很多浮动的，但是我们都处在这样的浮动中，因此，不固定时长虽然看似差异很大，但是与来访者长期工作，将会具有对于该来访者和分析家而言的较为固定的时间，比如20分钟，35分钟，40分钟等等，也基于同样购买商品的理由，拉康派的分析会谈，会谈费用也是不固定的，需要前期面谈商量，然后在会谈进行中可能根据情况给你来访者一起进行适当调整。会谈的担保则是通过分析家的资格认定的，这个资格目前国内建立拉康派国际标准的唯一机构是成都精神分析中心，属于国际拉康组织“聚合”（Convergencia）的成员。这在一定程度上担保了会谈的伦理问题，以及移情下分析家的伦理等诸问题。[1】（以下五-七由张涛选译自C Nathin《精神分析方法》一书）精神分析的设置，如果我们简单定义的话，首先，精神分析是一种不那么容易接近的精神过程的调查历程。这一历程构成了精神分析的方法。它包含了对于正常精神生活以及病理生活的整个人类精神产物的一次全面的调查。弗洛伊德后来称为“一种建基于这种调查基础上的治疗神经症的方法”，今日被称为“技术”，而即便技术对于不同的精神分析学派而言则是不同的。而在弗洛伊德的关于精神分析治疗之初的论文曾提到过对于分析者（来访者，咨客）的加以选择，就是说通过前期会谈来确定是否能够和分析者一起工作，以便通过初始会谈来确定精神分析的设置和合约。五、来访者（分析者）的选择？分析者的选择涉及到众多的争辩，这主要是涉及精神分析的内部发展革新与精神病学相关的部分。我们现在也发现了这种渐渐回到精神病学的分析家的倾向，他们力图扩大精神分析的治疗范畴，增加弗洛伊德所谓的“可分析性”的范围。弗洛伊德将新来的咨客比喻为“藏在包里的猫”，初次访谈的诸多重要内容，必须随着分析的进展才能体现展开并清晰其价值。因此，初始访谈的目标和中期以及晚期访谈极为不同。它的时间是有限的，在咨客决定是否继续会谈和分析家决定是否能够开启会谈，如果能，如何开启，并要安置理解症状，转化最初的转移关系等等重大事务。有的分析家常常忘记分析情势中的事后效应，前期获得的重要的东西只能在事后发展的整个历程中得到确定，这和压抑以及创伤的事后的理论联系着，以至于尝试过早解释。弗洛伊德因此强调分析家应该悬浮注意，而非注意他认为重要的东西。事实上，在前期会谈就能解释一切的，我们称为巫师，而不是精神分析家。六、精神分析技术的适应症与非适应症弗洛伊德将适应症限制在神经症的范畴，但是我们不能忘记他对于人格范畴的强调，这主要是涉及弗洛伊德之后近来创立的所谓人格障碍的诊断。分析者必须有一定的教育程度，性格结构化较好，能够信任别人。但是这些考量常常变更。比如Etchegoyen指出在阿根廷的一些心理治疗机构通过免费提供前期访谈，筛选较为适宜的来访者，但是我们相信没有分析家会对那些重度人格问题，具有严重困扰，但能够支付每周3，4或者5次的会谈来访者紧绷着脸。机构中也并不允许太多的选择。癔症，经常是女性，但男性个案也不少见，来自于欲望的不满足，但是并没有出现性冷淡或者性无能。强迫症多是男性，在爱恨的双重情感之间难以忍受。这些情况下神经症如果还很年轻，那么在青年时代很难进入分析，他们忙于谋求职业等，在这些别的方式里头与症状相处。那些症状比较严重的，始于早年的强迫症患者，或者幼年时期就发生癔症性固着的来访者由于症状过于深入，在分析中的疗效是不确定的。而相反，重度抑郁症甚至精神病的患者反而适合这种分析，容易发生变动。我们必须声明，这些仅仅是为了做出精神分析的一个划分，而非精神病学的诊断。我们的这些评估仅仅是为了通过经验对于预后有一个大致判断，而不是用来选择病人。另外，需要涉及的是“分析的对子”。七、分析的对子？这个概念始于一对分析家：M与W Baranger，他们严肃地提出分析情势是非常受到单身的病人和单身的分析家这种对子的相遇的影响的。在他们的观察中，这种对子产生的幻想属于这二者的无意识。涉及到的并不仅仅是分析者的幻想，而且还有任何涉及这个幻想的构成因素。Urtubey也提出一个类似的概念：精神分析空间的建构。这个不是说在头几次会谈中，感受到这个分析家是不是具有同情心还是过于冷酷，而是无意识幻想运作下，许多精神元素在分析家和分析者相互选择中产生了作用。这只有在分析的结束阶段才能发现它们。这种情况对于前面的预估问题有影响，因为这会导致分析进展过程变好或者变糟，简单地说，由于这些因素，分析可以超越在初诊时候的预估。即便如此，Etchegoyen认为没有找到这样的分析对子的可信的依据。分析中的经验产生的塑造以及分析家自己的个体风格实在过于复杂，难以说明如何与他的分析者达成一种有效的对子。Etchegoyen甚至鉴别了这种对子的概念和所谓的有意识的选择以及临时的病人与分析家所产生的保留。有时候，分析的选择是因为对方的名字，此时就忽视了这种有意识的选择了并分析背后的缘由了，有时候，分析者的经验与分析家过于差异或者过于一致也是一个原因。因此，我们认为，分析的适宜性因素不是医生的那种诊断，而是理解自身与彼者之间关系的经验和学习的能力，然后，实践的临床家必须冒着位于理论和实践本身价值之外的风险。从精神病学的诊断到分析的对子，分析的空间构建，以及回到弗洛伊德所谓的可分析性，这条路曲折地发展了60余载。八、分析类型和分析家的选择？分析类型涉及上述来访者的情况的判断，一般来说，除了传统精神分析会谈的模式（即第二个问题提到的设置）主要适用于神经症，而精神分析心理治疗的面对面适用于现实的轻度问题，在重度的病理，如冲动障碍、精神病等情况，需要采取面对面的方式以及其他辅助的途径（如使用胶泥、绘画等方式），来促进来访者产生象征化，而非如同神经症会谈的自由联想来理清梦等无意识内容的象征化。所以，一般在未明确主体病理结构（精神分析而非精神病学的确诊）的情况下，分析家均需采取面对面的会谈，分析家会在工作中不断调整设置，有的精神分析家以及心理治疗师限定在神经症以及更轻病理的工作范畴，本站主目前面向各种缘由进行会谈的来访者，包括倒错问题、精神病等等。但，初期会谈过程仍旧是一个双向选择的过程，因为，具体分析家与具体来访者与类型搭配无关，而是一种“相遇”。九、分析家的选择与更换分析家？由于站长开展的主要是高频长程精神分析会谈，这也是我的专业的主要方向（弗洛伊德-拉康学派的精神分析），然而，由于独立开业，因此，到此站的分析家的选择几乎无从谈起，除了有各种治疗师、与分析家（如前述成都精神分析中心的国际标准）的认证外，我们仅就能考虑前述缘由的个人意见来可以对不满意或者不适合与我进一步会谈的初期来访者进行推荐或者转介（即更换分析家），但这个过程是需要面谈的，因为没有初期的面谈，接触，如何可能就具体问题和具体个人来推荐适合的分析家呢？仅仅就表面问题展开推荐也并非负责之行为。【1】中美精神分析协会（CAPA）正在建立另一个国际接轨的模式，这将继续深入精神分析进入中国本土，生根发芽壮大，我们对此拭目以待。