【学术交流】规范报销比例 提高资金效能

云南省医疗保险协会...





报销比例是度量医保待遇的指标性尺度，是判断获得感最为敏感的政策，与三大目录、封顶线组合为保基本的支付工具。

当前存在的主要问题是：

第一，报销比例设置过多过乱，结算工作复杂化，也损害了制度的公平性统一性。

第二，报销比例与筹资水平之间缺乏科学的对应关系。筹资决定待遇，筹资水平高报销比例相应高，但高多少低多少，鲜有深入研究，没有定量关系，报销比例的确定和调整无规矩可循。

第三，决策权过于分散。没有明文规定哪级政府有权决定报销比例，从县到市省和中央都在做决策，把提高报销比例作为体现民生政绩的重要政策竟相出台，脱离筹资能力和发展水平，呈福利化碎片化态势。

第四，报销比例政策效用指向模糊。一会儿住三甲医院报销比例比二级医院低，一会儿医疗费用越高报销比例越高，实施目的到底是为了分流就医，还是为了分担责任保护基金安全，还是为了减轻患者特别是低收入人群负担?

健全报销比例调整机制，必须以问题与目标为导向，对准施策：

一，适度集中决策权。随着统筹层次提高，适当上收决策权，中央制定基本政策，省级政府确定具体报销比例，基层政府不得擅自改变或提高。

二，重要的报销比例要统一。根据对基金支付影响的权重区分主次，重要的报销比例会严重影响基金收支，如住院报销比例，应该一致，以体现制度的统一、公平和成熟。

三，建立调整报销比例的测算评估制度。保证调整工作建立在科学核算基础之上，而不是凭空拍脑袋。凡需要调整比例的，要提出相应的预测预算报告，征求专家和参保人意见。

四，增强确定报销比例的科学性。研究筹资水平与报销比例彼此关系，使不同筹资水平下的报销比例形成适当的梯度关系，防止筹资水平与报销比例关系失衡。

五，加强费用分析工作。利用大数据技术，研究报销比例与医疗总费用、不同医疗服务费用、服务量的关联程度，及时发现问题，提出调整建议。

六，把提高资金效能作为调整报销比例的目标，而不是把报销比例仅仅作为引导就医的政策工具。

俗话说，好钢用在刀刃上，哪里是刀刃?目录内的高额费用就是刀刃。高等级医院比低等级医院的报销比例低，主观上想引导分流就医，减轻基金压力，但却大大加重了大病患者个人面对的风险。

（作者：大连理工大学公共管理与法学院  陈仰东   来自：中国医疗保险）

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