（去广告增量版）我的皮肤科门诊摄影解决方案_【珠海喜光综合门诊部吴侃医学博士】

感谢各位的支持，我那套奥林巴斯的摄影器材已经出掉了，很多同道留言仍需要购置器材，故我打算在原帖基础上再丰富扩展一下讲讲我这几年玩医学摄影的经验，希望能让大家少花冤枉钱少走冤枉路。...

感谢各位的支持，我那套奥林巴斯的摄影器材已经出掉了，很多同道留言仍需要购置器材，故我打算在原帖基础上再丰富扩展一下讲讲我这几年玩医学摄影的经验，希望能让大家少花冤枉钱少走冤枉路。另外需要提一点是微信公众平台留言超过48小时就不能回复了，而且还不能主动联系留言者，所以有时候我登陆的不勤超时了不能一一回复不好意思，有病例需要会诊的最好发到我drhonng@foxmail.com的邮箱里，我电脑上看得更清楚在手机上不好看。

有位同道留言给我一个病例，因为已经超过48小时所以我已不能主动联系他回复，只好在这做一个回复了。

临床是一线状分布色素减退斑片，其上毛孔增粗有毛囊角栓。这是一早期的线状linear分布的毛囊性扁平苔藓，时间日久则会出现完全的毛发脱失形成略萎缩的斑片。我既往见过局灶型focal和泛发型disseminated的，线状亚型的比较少见。

枕后色素减退性脱发斑片，毛囊口增粗毛囊角栓，全身就一块，是为局灶型focal。

另一个患者，相似的病变，位于右背部，同样全身就一块，亦为局灶型focal。

泛发小丘疹、斑片、斑块，100%放大可见小斑片、斑块上有典型的Wickham纹，部分斑片、斑块上有毛囊角栓。是为泛发型disseminated。这3个病例都是我用奥林巴斯12-50 3.5-6.3微距镜头拍摄的，机身分别为奥林巴斯e-pl1和松下G3。

理论上任何一种非感染性皮肤炎症都会有一个局灶或者线状亚型，其发病机制为胚胎体节somite发育过程中发生基因突变引起的嵌合现象mosaicism，白癜风就是个典型疾病，患者可以只长一块只长一条，是所谓局灶节段性白癜风（左边的两个），这种都好治因为你看不到七老八十还有局灶节段性白癜风的（其原因以及预后如何可能有的人在其它平台上听我讲过，在这个平台上我就不细讲了），肯定不是病死了不来看而是病好了不来看。而对称的寻常型白癜风预后就很不好，七老八十还不好的白癜风都是对称的寻常型，且寻常型白癜风还经常伴有自身免疫性内分泌腺体疾病，是为自身免疫性多腺体综合征Autoimmune polyglandular syndrome，因为他们的发病机制是相同的，都是自己的免疫系统造反了打自己引起的。

例如这个白癜风患者同时罹患自身免疫性甲状腺炎引起的甲状腺肿大。

这个白癜风患者还同时伴有血小板减少性紫癜。但这些系统性损害在局灶节段性白癜风里并不会出现，因为两者根本不是同一个发病机制，一个是嵌合现象一个是自身免疫，即白癜风也是一组异质性疾病，大家虽然叫同一个名字但根本不是同一个病。

嵌合现象疾病视突变发生在体节发育过程中的时间差别可以表现为线性linear、国际象棋棋盘状checkerboard（正中间的那个）、头部（斑驳病）、骶尾部（最右边那个如蒙古斑、泳裤痣）等。一讲起来收不住，有空我再专门写一期嵌合现象性疾病。

一、首先讲机身的选择：

皮肤科与其它学科不同，“君有疾在腠理”，肉眼观察是主要的诊断手段，故记录病情变化、用作教学用途、作为法律依据等均少不了要涉及摄影。我在上面那期结尾曾经提到过我当时的一套摄影器材：

这是一套单反+微距镜头+环形闪光灯，总重大概要1000-1500克左右，但我当时真正上门诊用的却是另外一套器材，这个环形闪光灯总共就没用来拍过几次皮损，而且拍的那些题材它也绝非不可替代，其实用性我下面再讲。因为孙建方教授上门诊时拿的是一台佳能G11卡片机，我要是给孙教授抄方的时候拿这么大一台家伙去那就真是脑袋秀逗了。

左侧是我当时用的松下G3微单，中间是佳能7D单反，右侧是孙老师现在用的佳能G12卡片，图中相机的大小比例基本接近实物。老师拿台小相机，学生拿台大单反，门诊上给谁看到了估计都会笑抽吧……。

考考各位皮肤科同仁20米外看背影的能力，大牛喔，也是用微单的。根据我多年的研究那部微单应该是索尼Nex-3系，搭配的应该是16mm 2.8或者16-50mm饼干镜头。

好啦，揭开谜底，相中人是西京医院皮肤科高天文教授，假使哪天高教授得知小的我偷拍他可不要生气喔。如果高教授上临床时也是用这台索尼Nex的话，不知道给他抄方的研究生会用什么摄影器材呢，嘻嘻。拍摄这张照片所用的器材是上面被环形闪光灯挡住的尼康D70s和腾龙70-200mm 2.8。高教授的衬衫是清晰的而身前半米左右的相机是虚化的，这种现象叫做景深，在此我先挖个坑下面再讲。

左侧的是松下G3，,右侧的是索尼nex-5n。我为什么自己用着奥林巴斯/松下的m43系统而对于索尼的nex微单系统也这么熟悉呢？就是因为当初入手时在两家比较过很久，在底大一级压死人的摄影范畴，我仍然选择m43系统就是因为m43系统的镜头选择更加丰富，尤其是后来更遇到了我长久挂机不摘的奥林巴斯12-50mm 3.5-6.3微距镜头。

Nex用的是APS-C画幅的传感器（24.9×16.6mm），m43用的是43画幅传感器（17.3×13mm），体积小了一圈也注定了m43系统相机的高感与较大画幅相机相比处于先天的劣势（比如说同样1600w像素，传感器面积越大则单位像素感光面积越大，在同等技术条件下的信噪比越高，拍出的照片画面就越洁净无噪点）。但经我长期的应用与比较，m43拍皮肤科临床已经完全多于够用了。而真正让我数年来长期坚持应用m43系统的主要原因还是在于一只无可替代的镜头。

黄色线是佳能G12卡片相机（传感器为7.6×5.7mm指甲盖大小），绿色线是松下G3微单（传感器为17.3×13mm），蓝色是尼康D5200单反（传感器为24.9×16.6mm），横坐标轴是感光度，纵坐标轴是画面洁净程度，可见随感光度升高，小传感器相机与较大传感器相机相比画面洁净程度差异呈指数性加大，而在低感光度时三者差异并没有高感光度时那么大。

这个是用佳能G11卡片相机诊室荧光灯光源下拍摄的Goltz综合征口腔前庭乳头状瘤。因为光线不足，感光度可能达到ISO1600左右，机身出片时涂抹噪点引起画质降低。

这个是尼康P6000卡片相机拍摄的牙列不齐，环形LED光源，ISO只有80，画面明显比上面光线不足感光度高时更清晰洁净。

这个是松下G3在机顶闪光灯输出下拍摄的慢性皮肤粘膜念珠菌病患者的粘膜病变，ISO为160更是清晰的可以数毛，也就是说在同等大小传感器上提供足够的曝光可以显著改善画质，但在相近曝光的前提下，加大传感器尺寸（相同像素数量时，单个像素感光面积增大）可以进一步改善画质。

这个同样是机顶闪光灯输出，佳能500D拍摄的坏疽性脓皮病局部，个人感觉与松下G3相比差别并不大。可能不推到ISO800以上肉眼很难辨识出两者的差别。总之就是在开闪光灯，ISO100等低感光度时，m43画幅可以提供足够满足皮肤科需求的画质。

当然选择微单还是单反还有另外一个问题，就是体积、便携性、与被摄者的感受：

奥林巴斯E-pm2微单和尼康D610单反的体积对比。

奥林巴斯E-pm2+12-50镜头也就一个巴掌大小，我上班时白大褂衣兜完全装得下，而单反得背着；

光学器材要防潮防霉，我的微单加镜头可以完整地放入一个900克奶粉罐中，再放上变色硅胶就是个干燥箱，变色硅胶吸潮后会变色，定期放到微波炉里加热再生就能重复利用。以前的干燥剂多数是蓝色的含钴硅胶，吸潮变色为粉红色，现在据说这种黄色的变色硅胶不含钴更安全环保，吸潮后是变黑绿色的。

而如果是单反的话体积比较大就要放防潮箱或者玻璃干燥器了，同样放可以再生的变色硅胶作为吸潮介质。我以前用E-pm2上班时只是在抽屉里放个奶粉罐，现在要偶尔搬搬防潮箱了，不过器材精简一下省心，我最多同时3个机身7-8个镜头放在那压箱底，还不如换点钱给儿子买奶粉。

有钱任性的话也可以买电子干燥箱（公家出钱就买，私人的话我并不推荐），淘宝上最便宜的也要接近200元，珠海是全国电子防潮箱的重要产地，几个品牌应该说都不错，但如果摄影器材不多的话用奶粉罐等密封容器加变色硅胶也够了。5年前我买过一个200多的，现在想起来当初买的有点多余，器材现在出到剩下4个镜头一个机身，1个2磅奶粉罐，1个5磅蛋白粉罐，1个塑料防潮箱够装了；且变色硅胶的工作寿命估计十几二十年都没问题，而电子干燥箱的干燥芯片时间日久是可能会坏的，当然我那个安德宝AB-21升的电子干燥箱用了5年到现在也还没坏。

最后一条也是最重要的一条，为什么街头摄影street photography经常是用旁轴定焦等小相机而不是大单反，就是人在面对相机时往往是不自然的，越是大相机越显得专业被摄人物就越是警觉，拍摄出来的作品就越不自然。拍摄皮肤病尤其是面部损容性皮肤病等同理，我个人也是觉得，假如我是患者，你拿个小相机拍我我当玩似的还好接受，但要是拿个大单反拍我，尤其是短焦距镜头要凑得很近拍的我可能就会很不自在甚至不配合，所以机身的选择不完全是画质的问题，还需要考虑患者的接受程度。至于说做整形、美容的又是另外一回事，那种拍照记录病情是强制性的，跟拍婚纱照、艺术照一样，器大有时候比活好更重要LOL。

综上所述，微单拍皮肤科临床，在开闪光灯的前提下画质完全够用了，另外在便携性与照顾患者感受等方面较大单反更有优势，所以我从2011年开始由用尼康P5100、P6000等卡片相机转为用奥林巴斯和松下的微单。当时市面上只有奥林巴斯、松下和索尼三家生产微单，还不像现在佳能、尼康、富士、宾得等百家争鸣，而我之所以选择并且长期坚持用奥松而不选择索尼还是因为奥林巴斯有一只镜头深得我意。

奥林巴斯12-50mm 3.5-6.3微距镜头是2012年作为奥林巴斯旗舰机型E-M5的套头上市的，刚上市没多久我就淘了一只，跟现在的价格比小贵了点但这么多年来陪我拍了不少罕见的临床照片。

这只12-50镜头的几个特点首先是内变焦、防尘、防泼溅，内变焦就是从广角端到长焦端镜头都不会伸长，这也是防尘、防泼溅的重要充分条件。上图左右分别是奥林巴斯与松下家的14-42镜头，在长焦端镜筒会伸长也就容易因此而进灰，作为一个轻度强迫症患者（这类人都容易长神经性皮炎）我表示这是我选择它的重要心理因素。

其次，皮肤科摄影很重要一条是微距摄影，凑近了才能拍出皮损的细节嘛。一般认为全画幅等效1:2的放大倍率就已经算是微距镜头了，12-50镜头厂家标称是0.72x（1:1.38）的放大倍率，但实测能够达到接近1:1放大，这个放大倍率作为一只变焦镜头已经超过很多早期的微距定焦镜头了。这两枚一元硬币的照片，上图是奥林巴斯50mm 2.0定焦微距镜头拍摄，全画幅等效1:1放大倍率，下图是12-50镜头拍摄，可见两者放大倍率已经十分接近了，超过厂家标称的1:1.38。

上图12-50镜头实拍脂溢性角化，下图是100%放大，病理上的角栓清晰可见，几乎可以当皮肤镜用了。

还有这个12-50镜头拍摄的头皮靶形色素性损害，肉眼看需要考虑两个病，一个是靶样含铁血黄素血管瘤（病理上叫钉突血管瘤），一个是Meyerson痣。

经过轻微Lightroom后期处理，这个颜色就出来了。

100%放大可见皮损实为紫红色的血管袢而非黑色的黑素细胞巢，此时不需要病理检查只需照个相就能明确肉眼所不能明确的疾病性质。

12-50镜头拍摄的蜜蜂，100%放大你能看清蜜蜂的复眼，当然说起微距摄影，能达到1:1放大甚至更大放大倍率的微距镜头多了去了，但这些专职微距镜头多数是定焦镜头，而12-50镜头相对于它们的另外一大优势是它可是变焦镜头啊！

我在这期里略微提了一下医学摄影的内容，其中一条就是拍摄人脸时焦距不能太短，否则会因透视畸变perspective distortion的光学现象而引起拍摄出来的人脸变形。

这是由左至右，85mm中长焦镜头，35mm广角镜头，16和12mm超广角镜头，8mm鱼眼镜头拍摄的同等放大倍率，相同人物面部的照片。一般认为人像摄影的最佳焦段是85mm到135mm，而12-50镜头的焦段为24-100mm（m43系统焦距换算为全画幅要x2的转换系数）涵盖了这个区间，退出微距模式变焦到12-50的长焦端就能胜任人面摄影。

可我们在诊室里面除了会凑近了拍微距照片、拿长焦镜头拍面部照片外，还会涉及到拿广角点的镜头拍摄半身照片（诊室够大的话当然可以拿长焦镜头拍半身照，但我想绝大部分单位没有这种条件）。

拍摄同样构图比例的照片，广角点的镜头物距短离被摄物近（右上角），长焦点的镜头物距长离被摄物远（右下角），如果你的诊室不够大而镜头又不够广的话那你可能就要站到诊室门外去了。绝大部分的定焦微距镜头都是全画幅等效50mm、100mm等，要么太广不适于拍人脸，要么太长不适合诊室内拍半身照。而12-50镜头广角可达24mm完全可以适用于狭窄的诊室内拍半身，我个人则喜欢变焦到25mm全画幅等效50mm的12-50镜头最佳分辨率焦段来拍半身。

也就是说这只奥林巴斯12-50镜头一只可以同时满足接近1:1放大倍率的微距拍摄，85-100mm焦距的面部拍摄，以及50mm甚至最广达到24mm焦距的诊室内半身乃至全身皮损拍摄三种用途，并且内变焦防尘放泼溅。我太喜欢这支镜头所以去年年底又买了只全新带独立包装的珍藏来用……。这只镜头在佳能、尼康、索尼、宾得等等各个镜头体系中均无相似的替代品，我现向所有皮肤科医生推荐。

为了配这只镜头我多年来一直坚守在奥林巴斯、松下的m43体系，先后买过奥林巴斯的E-pl1、E-pl2和松下的GX-1、G3等机身，2014年毕业回珠海后换成了至今仍接近是m43系统顶级传感器的机型E-pm2。

DXOmark网站评测目前m43系统传感器总分最高分的是75分的松下GX8，但控噪最强的仍然是价格不及其四分之一的932分的E-pm2。

E-pm2的信噪比曲线比奥林巴斯家的旗舰机型E-M1和E-M5表现还要好。而便携性就更不用讲了，以前我用松下G3配12-50镜头只能装进皮研所冬装口袋而装不进夏装口袋，E-pm2配12-50则肯定都能装进去了。

奥林巴斯12-50镜头+E-pm2机身+美科MK-300带TTL闪光灯与我左手的比例。机身加镜头能够不拆解直接塞进一个900克奶粉罐中储存防潮，奶粉罐+吸湿硅胶是我个人的相机与镜头防潮方式，推荐给大家。

作为一个单反用家，我个人觉得E-pm2的操控性完全够用，不比我以前用的松下G3差，界面也比单反对入门用户更友好（单反取景框中不能反映最终的曝光效果，需要自己调节EV曝光补偿，而微单跟傻瓜相机一样是屏幕所见即所得的，更容易控制曝光），更关键的是奥林巴斯机身有机身防抖，这也是我当年从松下跳回奥林巴斯的原因之一。

假如当年我没有选择奥林巴斯/松下系统，另外一个选择会是索尼的微单，我可能会购买的组合则是索尼Nex-C3+30mm 3.5微距镜头，Nex-C3的传感器是半画幅比奥林巴斯/松下的43画幅大一点，画质也更好；30mm 3.5微距放大倍率全画幅等效1.5:1也比奥林巴斯12-50镜头更大，但我为什么没有选择那个系统呢，下面容我道来：

1、nex的操控性太差

奥林巴斯/松下是把微单当专业相机来设计的，尤其是松下的G系列以及后来奥林巴斯的EM系列，外观及操控都衍生自单反，并自带有热靴，能够使用大指数有TTL功能的外接闪光灯（我下面再讲），单反用户可以不用说明书就上手。Nex则完全是索尼普及大画幅消费相机理念的产物，操控性太蛋疼，并且Nex一直出到Nex-7才有通用热靴，才有了专业相机的一丝影子。

早期的Nex-3、Nex-5、Nex-C3都是不带热靴的，只能外接索尼自家标配的小闪光灯，家用还可以专业用就是笑话，后来虽然有了这种闪光灯热靴转换头，但只有单触点供触发通用闪光灯用，而不能提供TTL功能。

2、索尼30mm 3.5微距镜头工作距离太短

如上面拍摄人像最佳焦距部分中所述，索尼30mm 3.5微距镜头一方面全画幅等效45mm焦距太广了点不适合拍人脸，另一方面45mm焦距对于拍微距也同样是太广了点。打个比方就是玩过卡片相机的人都知道，卡片相机的微距模式是在广角端，一般是24mm-28mm的全画幅等效焦距，当年的一个常见广告词是所谓“1厘米超微距”，即镜头前缘能够凑到距离拍摄物1厘米合焦，这拍个死物还行，拍个活物比如说蜜蜂就完全不可能了。

镜头前缘到被摄物之间的距离在微距摄影上被称为“工作距离”，工作距离太短时不但拍不了虫子等活物，另外闪光灯布光也无从实现。基本这种工作距离太短的镜头都会自带LED补光灯比如最近新上市的佳能EF-M口28mm 3.5微距镜头以及奥林巴斯的TG系列潜水相机，我下面在分别讲。

由上至下分别是适马105mm、150mm和180mm微距镜头的工作距离，随着镜头焦距的增长，物距（工作距离）也随之加大，这样拍摄容易被惊扰的被摄物比如说昆虫时就可以更加从容了，另外工作距离加大也使得闪光灯布光可以更加便利，不用担心镜头遮挡形成的阴影。如上可知，索尼30mm 3.5微距镜头全画幅等效45mm的焦距，拍摄微距时的工作距离可能仅有3-4个厘米，以Nex自带的小闪光灯补光基本不可能实现。

综上，索尼Nex-C3+30mm 3.5微距镜头虽然相比松下G3+奥林巴斯12-50镜头在某些方面有优势，但同样也有某些不可克服的劣势，权衡利弊最后我当时还是选择了松下G3+奥林巴斯12-50镜头的组合。同理佳能EOS-M机身加28mm 3.5微距镜头也存在相同的微距工作距离问题，但佳能EOS-M系列微单有一点优于早期索尼微单就是自带支持TTL功能的闪光灯热靴。

索尼30mm 3.5微距镜头的工作状态照片我找不到，理论上应该跟这张佳能28mm 3.5微距镜头的差不多，因为索尼的全画幅等效焦距是30x1.5=45mm，佳能是28mmx1.6=44.8mm很接近。说实话在这个工作距离上无法闪光灯补光那还拍个毛微距啊，总算佳能的工程师比索尼的更聪明一点，给镜头加了个环形LED补光灯。

左下角的应该是环形LED补光灯开关，但以我自身应用外置环形LED补光灯以及以下奥林巴斯TG系列潜水相机实拍照片的经验来看，这种环形LED补光灯镜头并不实用。

更加天才的一个设计是这个奥林巴斯TG系列潜水相机以及外置环形LED导光环，这个导光环可以把相机LED灯光线引导至镜头周围实现均匀补光。可惜的是这个相机微距状态时只有LED光源而没有闪光灯，因为光线强度不够所以微距状态下需要调高ISO至1600左右，画质也就会因此受到影响。

奥林巴斯12-50镜头仅仅只是防泼溅而已，即你不小心把茶杯打翻了可以直接用流水冲洗镜头，而潜水相机都是三防的（防水、防摔、耐寒），扔到水深15m、2米高度跌落都没事。

奥林巴斯TG系列潜水相机的一个特点是超微距模式，一般全画幅等效1:1微距镜头的放大倍率接近左上角，大概是一张CF卡大小的画面，而奥林巴斯TG系列潜水相机超微距模式能够达到13.8:1左右的放大倍率，即左下角大小的画面，100%放大时为右下角，相当于一个皮肤镜了，当然此时与用皮肤镜一个样，相机基本也要紧贴皮损完全靠LED补光来拍照，因为LED光线太弱所以ISO经常要调到很高，那么就肯定要影响画质。

奥林巴斯TG-3拍摄的虹膜，完全LED光源，ISO要推到1600，才能保证5.6光圈时1/20秒的快门速度，所以我说这些用LED补光来拍微距基本都属于胡扯的范畴，给入门的人玩玩可以，真正玩微距摄影喜欢数虫子复眼的人是肯定不会接受ISO1600。

PS：如上所述，传统上的微距镜头一般要求有一定的焦距长度，以实现闪光灯补光，那么是否广角就不能玩微距呢？

上图是一个传统的100mm微距拍虫子的照片，四平八稳很经典也很不出奇；中图则是LAOWA 15mm F4 移轴超广角1：1微距镜头拍摄的蜻蜓，因为焦距很短所以景深很大，拍摄出来的微距照片也就不是背景一片糊而是能囊括入画面，是另外的一番美感；下图是拍摄实操，拍摄者是youtube上玩超微距的达人Shahan，大家能否练到他这种2-3cm工作距离拍节肢动物的能力真的是要看天赋。

最后我再来讲讲闪光灯。

在皮肤科门诊摄影过程中，尤其是拍微距的情境下，这种中间清晰的区间就是景深，景深是受镜头的光圈控制的，光圈开大则单位时间内进光量大，可以缩短曝光时间，防止手抖，但会引起景深变小，被摄物前后发虚；反之缩小光圈能加大景深，但会延长曝光时间，引起手抖。为了保证缩小光圈提供使被摄物整体显现的足够景深的同时又能在防止手抖的有限时间内得到足够曝光，那就只能开闪光灯来提供额外的光源了。

我个人推荐现在买闪光灯一定要带TTL（Through The Lens，即通过镜头测光而不是以前的外侧光，玩过老相机的人都知道，要手里拿个测光表测光，然后再调整光圈快门）功能，这种闪光灯的热靴是多触点的，能够感知机身提供的测光信息，自动提供合适的曝光。而所谓通用型闪光灯是只有中央一个触点的，要靠人为提供曝光参数，有时候要试闪几次才能达到理想的曝光，可好的照片可能就已经转瞬即逝了，在门诊上你也不好意思翻来覆去地拍患者吧。我当年读书的时候穷学生没两个钱，而且那时的TTL灯也贵，副厂50几指数的单触点通用闪都要300多元，带TTL功能的要接近1000元，原厂的则要接近2000元，而现在带TTL功能的副厂灯才3、400左右了，不带TTL的200左右，谁也不差那点钱了。

这是我现在用的32指数副厂美科MK300TTL闪光灯，而奥林巴斯原厂10指数的FL-LM1就是个垃圾，我没买。但这个灯的缺点是跟机顶闪等差不多，不能转头只能直闪，而这在真正玩摄影的人眼里是最好避免的，至少要加个柔光罩。

再加些钱买这个可以转头跳闪的MK320闪光灯理论上会更好，什么叫跳闪我下面再讲。

至于说环形闪光灯，除非你是干妇科的老拍宫颈，干口腔的老拍牙齿外，作为一个皮肤科医生我觉得没多大用途，我之前买的那个环形闪光灯因为使用率太低已经被我卖掉了。我现在买了一个带电线插头长亮的环形LED补光灯来拍口腔，因为E-pm2出色的控噪能力居然也能基本替代环形闪光灯。环形LED补光灯虽然在曝光时光线出力不如环形闪光灯足，需要调高相机的ISO（将降低出片画质）来补偿，但相对于环形闪光灯的一个优势是环形LED补光灯长亮将使对焦更加容易。光线不足时镜头经常会“拉风箱”反复抽风而不能合焦，环形LED补光后光线良好时就更容易对上焦，而环形闪光灯平时不亮曝光时才亮就无法帮助对焦。我以前买的那个环形闪光灯虽然也带有2颗LED灯珠长亮帮助对焦，但对于口腔、阴道等部位还是杯水车薪。

我以前买过一个装电池的长亮环形LED补光灯，太费电，比这个还要贵3-4倍左右。其实这种插电式的环形LED补光灯放在诊室里并不会比电池式的更麻烦，并且因为电压恒定，光线出力非常稳定。电池式的环形LED补光灯稍微用一段时间因为电池输出电压降低，光线出力也会随之降低，可能电池容量消耗还不到一半就要更换或者重新充电了，很是麻烦。

这种放AA电池的环形LED补光灯很不经济，即使用充电电池也是一样，而且体积也非常感人，比环形闪光灯小不了多少。我要是不在乎这个体积的话真不如花多一倍价钱买个环形闪光灯了，还是上面那种插电式的环形LED补光灯在体积、功能以及价格上比较均衡。

因为E-pm2出色的控噪能力，尽管环形LED灯提供的亮度远不如环形闪光灯，但拍摄这些口腔照片仍然基本够用了。用12-50镜头的微距模式时为了获得足够的景深光圈我一般要缩到F8，50颗灯珠左右的LED灯补光ISO要提高到1600左右，画质还是可以接受的。至于像卡片相机、手机等等传感器底小景深大，光圈2.8左右的用这种环形LED补光效果就会更明显了。上述三个疾病分别是：疱疹性咽颊炎扁桃体隐窝的溃疡、水痘和口腔黏膜念珠菌病（典型的白色菌落与在培养基上面生长无异）。

讲完用哪种灯之后还需要谈谈闪光灯的附件，这两个对比图左侧都是闪光灯直闪，可见被摄人物的面部都是油光满面的感觉，在高光处也出现了画质的细节丢失，即所谓闪光灯直闪光线很“硬”；两张照片应该都是竖拍的，机顶闪光灯在镜头左侧，使得被摄者的右侧投射出了大片阴影，这样除了高光处细节丢失外，暗光处同样也会有画质损失；右侧则是对闪光灯光线进行“柔光”之后再拍摄，被摄者的面部曝光均匀，无明显的反光，也没有在被摄者的一侧投射出阴影，保留了画面应有的细节。

那么什么叫做柔光呢？就是穷尽办法使得闪光灯的光线漫射而不是直射，以避免光线直接从闪光灯投射到被摄物再平行反射回镜头。而永远记住一点，柔光附件的效果永远是与其表面积成正比的，即这里绝对是器大活好，不可能简单便携。

大家去拍证件照，照相馆里用的都是这种大柔光箱，面积越大柔光效果越好，曝光就越均匀越不容易引起高光或者暗处损失画面信息。

因此理论上这种环形柔光罩是皮肤科拍摄微距等的最好选择，当然能否接受就要看个人的体力、脸皮与场地了。

除了柔光外，拍摄距离也非常重要，凑近了就完全是直闪，离远点还可以靠周围环境漫射，比如说靠天花板反射，即所谓跳闪bounce flash。

上图摘自教科书，聚合性痤疮遗留疤痕，我估计至少是50mm焦距镜头，从下颌的边界锐利投影来看应该也是简单的机顶闪直闪，但因为拍摄者距离被摄者较远，所以闪光灯能够比较均匀地投射到被摄者身上，整体均获得了均匀的曝光。下图则是我拍摄到的先天性厚甲II型患者身上的多发性脂囊瘤，这个我记得当时用的是尼康P6000卡片相机28mm端，环形闪光灯补光，因为28mm焦距太短距离被摄物太近，所以闪光灯只能使被摄画面的中央得到了合适的曝光，而两侧则欠曝损失了画面细节，所以说上皮肤科门诊，从各个方面来讲，你的镜头焦距都不能太短，那么遇到这种情况该怎么补救呢？

这是一个复发性多软骨炎的患者，他是我这么多年来遇到的病情最重的一个，绝大部分患者只是外耳软骨受累的轻症，他出现了眼表的改变，弥漫性的球结膜充血，这类患者相对来讲预后要差一些。那天忙，一不小心拍过曝了没注意，还好我一直是坚持拍RAW格式的，后期用lightroom一拉就拉回来不少，损失了一些画面信息但还可以接受。总体来讲欠曝会比过曝更好拉，欠曝一般只是拉回来噪点多些但总能拉得回来，而过曝则有可能就是油光满面的一片白斑，什么信息都找不回来了。

我在《华人到哪里都喜欢糊弄人——兼谈一下医学摄影》那一期里曾经提到过这个问题。

同一张过度曝光的照片，此时如果用RAW格式还能补救一下，像右边就是用软件拉回来的，而如果只拍了jpeg的话就废了。需知jpeg格式是8bits色深，而主流单反的RAW格式是12-14bits色深，也就是说RAW格式包含有更多的原始信息，而jpeg则是缩小体积丢失信息的压缩格式。同一张照片你保存了RAW格式，即便曝光有偏差，但通过photoshop、lightroom等软件仍可以后期编辑弥补拉回来。但如果是拍摄jpeg则是你拍烂了就拍烂了，后期也无法补救。

再比如说这个病例，原始曝光是上图，那天不知道为什么傻逼了没带E-pm2，拿了台尼康D200+50 1.8g上班，机顶闪曝光忘了把ISO由自动改为100，结果最终曝光是ISO 1600，华丽丽地过曝了，后期lightroom拉了一下顶多到下图这个程度，这个画质就有点不好接受了。总之想展示的是这种过曝或者欠曝用RAW格式软件回拉的能力取决于相机传感器的动态范围dynamic range，而动态范围除了处理算法外最重要还是取决于相机传感器的信噪比，总体来讲新相机e-pm2好于老相机D200，大画幅好于小画幅，索尼、尼康、宾得、奥林巴斯、松下等用的索尼传感器好于佳能自产的传感器，低ISO优于高ISO。

最后总结一下：

1、相同技术条件下传感器越大画质越好，多大最合适自己取决于财力、脸皮与场地；

2、镜头微距功能必备，而且不能太广，个人认为50mm是个节点，太广了拍人脸会变形，开机顶闪曝光会不均匀；奥林巴斯12-50、尼康28-105、适马28-80、适马28-135等等变焦同时有1:2以上微距的变焦镜头很方便实用。

3、闪光灯是提高画质的必备器材，弄懂什么叫做“柔光”避免直闪是趋利避害的关键。

4、坚持拍RAW（奥林巴斯的ORF、松下的RW2）。