脑卒中后肢体功能障碍任务导向训练计划
躯干和下肢任务导向训练康复计划前言步行功能障碍是影响脑卒中患者ADL能力和生活质量的重要因素。一般来说，发病...
躯干和下肢任务导向训练康复计划
前言
步行功能障碍是影响脑卒中患者ADL能力和生活质量的重要因素。一般来说，发病时间超过6个月的脑卒中患者功能恢复会进入平台期，进展很缓慢或停止，肢体的运动障碍情况也趋于稳定。
任务导向性训练（Task-oriented training, TOT）则能根据患者现有的功能障碍状况，客观地分析影响功能障碍的因素，以改善患者的ADL能力和提高生存质量为最终目标，使其在获得功能重组的同时能更好地将功能向实际的生活情景转移。
任务导向性训练（Task-oriented training, TOT）则能根据患者现有的功能障碍状况，客观地分析影响功能障碍的因素，以改善患者的ADL能力和提高生存质量为最终目标，使其在获得功能重组的同时能更好地将功能向实际的生活情景转移。
治疗前准备工作
首先需评估影响患者步行能力的因素，主要包括坐位和立位下躯干的平衡控制能力、下肢负重能力、患侧下肢廓清障碍的能力和步行耐力，这里可以使用Fugl-Meyer下肢量表评估患者的运动控制能力、Berg量表评估患者的平衡能力、6分钟步行试验评估患者的耐力等，然后根据患者主要的步行障碍影响因素，制定有针对性的TOT步行方案。
早期可供选择的训练项目
①躯干肌和骨盆的训练：
患者仰卧，双手抱头，头和双足分别或同时离开床面上抬，加强躯干肌力量；患者仰卧位，进行双桥、单桥、动态桥式运动。每一运动均设定目标点，嘱患者将注意力集中在目标上。如桥式运动时，治疗师将手置于患者腹部之上5-15cm 高度，要求患者骨盆抬高至腹部接触治疗师手掌，保持3-5s。患者可控制伸髋时，嘱患者伸髋位下骨盆向两侧运动接触位于其髋两侧5-10cm处治疗师的手，促进骨盆运动控制能力。
②坐位和立位下躯干平衡控制能力的训练：
坐在椅子上，向前、侧、后、上方够物活动，拾物训练等；站起后，保持双脚平行站立10s；站立位下，用手去碰超过自己手臂长度范围的不同方向上的物体；保持前后脚成一直线站立10s。
③下肢负重能力减弱的训练：
从椅子上完成坐到站转换；站立位，两腿平行分开站立或两腿前后并立，将重心由健腿转移向患腿，可用电子秤反馈给患者双下肢的负重情况。
④患侧下肢廓清障碍的训练项目：
卧位下，进行屈髋、屈膝、背屈踝关节训练；站立位下，由辅助患侧下肢迈步逐渐过渡到抗阻患侧下肢迈步。
⑤步行耐力差的患者训练项目：如功率自行车、跑步机等。
图1脑卒中偏瘫患者下肢功率自行车训练
患者仰卧，双手抱头，头和双足分别或同时离开床面上抬，加强躯干肌力量；患者仰卧位，进行双桥、单桥、动态桥式运动。每一运动均设定目标点，嘱患者将注意力集中在目标上。如桥式运动时，治疗师将手置于患者腹部之上5-15cm 高度，要求患者骨盆抬高至腹部接触治疗师手掌，保持3-5s。患者可控制伸髋时，嘱患者伸髋位下骨盆向两侧运动接触位于其髋两侧5-10cm处治疗师的手，促进骨盆运动控制能力。
②坐位和立位下躯干平衡控制能力的训练：
坐在椅子上，向前、侧、后、上方够物活动，拾物训练等；站起后，保持双脚平行站立10s；站立位下，用手去碰超过自己手臂长度范围的不同方向上的物体；保持前后脚成一直线站立10s。
③下肢负重能力减弱的训练：
从椅子上完成坐到站转换；站立位，两腿平行分开站立或两腿前后并立，将重心由健腿转移向患腿，可用电子秤反馈给患者双下肢的负重情况。
④患侧下肢廓清障碍的训练项目：
卧位下，进行屈髋、屈膝、背屈踝关节训练；站立位下，由辅助患侧下肢迈步逐渐过渡到抗阻患侧下肢迈步。
⑤步行耐力差的患者训练项目：如功率自行车、跑步机等。
图1脑卒中偏瘫患者下肢功率自行车训练
进阶可供选择的训练项目
① 患侧下肢负重练习（健侧下肢要放在台阶上）
目标：通过患腿承重改善患侧下肢的负重能力，为后期步行的重心转换打下基础。
康复方案进展调整：逐渐增加负重的时间，增加健侧下肢放置时的台阶高度。
② 患侧下肢踏上台阶练习（健侧下肢要放在台阶下面）
目标：在保持健侧下肢完全承重的情况下改善患侧下肢伸肌的向心性收缩能力，为后期步行的起步打下基础。
康复方案进展调整：增加患侧下肢放置时的台阶高度，增加练习的重复次数。
③ 健侧下肢踏下台阶练习（患侧下肢要放在台阶上面）
目标：在保持患侧下肢完全承重的情况下改善患侧下肢伸肌的离心性收缩能力，为后期步行的落地打下基础。
康复方案进展调整：增加患侧下肢放置时的台阶高度，增加练习的重复次数。
④ 站立位下从踝关节背屈位进行提踵练习（即把脚后跟蹬离地面），双脚站在斜板上
目标：增强踝关节跖屈肌从最大伸展长度到中等伸展长度时推进的力量，为后期步行的起步蹬地打下基础。
康复方案进展调整：健侧下肢放在台阶上患腿单侧练习，增加练习的重复次数。
⑤ 患侧下肢踏上侧方台阶（健侧下肢放置在地面上）
目标：在保持健侧下肢完全承重的情况下改善患侧下肢踝关节外翻肌群向心性收缩的能力，纠正足内翻为后期步行的廓清能力打下基础。
康复方案进展调整：增加患侧下肢放置时的台阶高度，增加练习的重复次数。
⑥ 患侧健侧下肢交替跨障碍物练习
目标：在保持健侧（患侧）下肢完全承重的情况下改善患侧（健侧）下肢踝关节背伸肌的向心和离心收缩能力，帮助患者实现步行的动态平衡。
康复方案进展调整：增加患侧（健侧）下肢跨障碍物的高度，增加练习的重复次数。
⑦ 转移训练：从椅子上站起来，向前走10m然后再回到椅子上
目标：促进患者站立和步行之间或步行和坐下之间的平稳转换能力。
康复方案进展调整：增加练习的重复次数。
⑧ 在节拍器产生的有节奏声音的提示下进行步行练习
目标：改善患者步行速度和步行期间双侧下肢负重的对称性。
康复方案进展调整：增加节拍器产生的提示音的节奏。
注：每节练习10min，台阶的高度由2.5cm，5cm，10cm逐渐增加。首先从2.5cm高度台阶开始练习，只有当患者在没有明显代偿及家属或器具的辅助下每节能完成20次练习时，才开始下一高度台阶的练习。
目标：通过患腿承重改善患侧下肢的负重能力，为后期步行的重心转换打下基础。
康复方案进展调整：逐渐增加负重的时间，增加健侧下肢放置时的台阶高度。
② 患侧下肢踏上台阶练习（健侧下肢要放在台阶下面）
目标：在保持健侧下肢完全承重的情况下改善患侧下肢伸肌的向心性收缩能力，为后期步行的起步打下基础。
康复方案进展调整：增加患侧下肢放置时的台阶高度，增加练习的重复次数。
③ 健侧下肢踏下台阶练习（患侧下肢要放在台阶上面）
目标：在保持患侧下肢完全承重的情况下改善患侧下肢伸肌的离心性收缩能力，为后期步行的落地打下基础。
康复方案进展调整：增加患侧下肢放置时的台阶高度，增加练习的重复次数。
④ 站立位下从踝关节背屈位进行提踵练习（即把脚后跟蹬离地面），双脚站在斜板上
目标：增强踝关节跖屈肌从最大伸展长度到中等伸展长度时推进的力量，为后期步行的起步蹬地打下基础。
康复方案进展调整：健侧下肢放在台阶上患腿单侧练习，增加练习的重复次数。
⑤ 患侧下肢踏上侧方台阶（健侧下肢放置在地面上）
目标：在保持健侧下肢完全承重的情况下改善患侧下肢踝关节外翻肌群向心性收缩的能力，纠正足内翻为后期步行的廓清能力打下基础。
康复方案进展调整：增加患侧下肢放置时的台阶高度，增加练习的重复次数。
⑥ 患侧健侧下肢交替跨障碍物练习
目标：在保持健侧（患侧）下肢完全承重的情况下改善患侧（健侧）下肢踝关节背伸肌的向心和离心收缩能力，帮助患者实现步行的动态平衡。
康复方案进展调整：增加患侧（健侧）下肢跨障碍物的高度，增加练习的重复次数。
⑦ 转移训练：从椅子上站起来，向前走10m然后再回到椅子上
目标：促进患者站立和步行之间或步行和坐下之间的平稳转换能力。
康复方案进展调整：增加练习的重复次数。
⑧ 在节拍器产生的有节奏声音的提示下进行步行练习
目标：改善患者步行速度和步行期间双侧下肢负重的对称性。
康复方案进展调整：增加节拍器产生的提示音的节奏。
注：每节练习10min，台阶的高度由2.5cm，5cm，10cm逐渐增加。首先从2.5cm高度台阶开始练习，只有当患者在没有明显代偿及家属或器具的辅助下每节能完成20次练习时，才开始下一高度台阶的练习。
注意事项
①患者的训练应以安全为前提，防止摔倒发生。
②根据患者训练完成的情况，逐步提高训练难度，如调节椅子的高度、物体离患者的距离、地面的软硬（体操垫）、减重的分量、障碍物和台阶的高度。
③训练内容最好和患者的ADL结合起来，并指导患者将所学的运动技能转移到日常生活活动中。
④推荐每次训练60 min（前面30 min治疗师指导，后面30 min由家属或护工监护完成）。
⑤为避免下肢过高的肌张力对步行功能恢复产生影响，可配合热疗、肌肉牵伸训练、站斜板、踝足矫形器、肉毒素注射等方法缓解过高的肌张力。
②根据患者训练完成的情况，逐步提高训练难度，如调节椅子的高度、物体离患者的距离、地面的软硬（体操垫）、减重的分量、障碍物和台阶的高度。
③训练内容最好和患者的ADL结合起来，并指导患者将所学的运动技能转移到日常生活活动中。
④推荐每次训练60 min（前面30 min治疗师指导，后面30 min由家属或护工监护完成）。
⑤为避免下肢过高的肌张力对步行功能恢复产生影响，可配合热疗、肌肉牵伸训练、站斜板、踝足矫形器、肉毒素注射等方法缓解过高的肌张力。
参考文献
[1] 张大威, 叶祥明, 林坚,等. 下肢任务导向性训练对慢性期脑卒中患者步行能力的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2011, 26(8):768-770.
[2] 唐朝正, 丁政, 陈昌成,等. 经皮穴位电刺激结合任务导向训练对亚急性期脑卒中患者下肢运动功能和踝关节控制的影响[J].中华物理医学与康复杂志, 2015, 37.
[3] Ng SS, Hui-Chan CW. Transcutaneous electrical nervestimulation combined with task-related training improves lower limb functionsin subjects with chronic stroke [J]. Stroke, 2007, 38(11):2953-2959.
上肢和手功能障碍任务导向训练计划
任务导向训练概述
任务导向性训练（Task-oriented training, TOT）能针对患者的缺失成分和异常表现，以实际生活所需的功能为目标，以任务为导向引导患者主动参与有控制的运动训练，从而让患者在具体的任务实践中提高运动功能。
TOT训练中设置具体的而非抽象的目标及任务，通过患者在达到目标或完成任务过程中不断得到的反馈来促进运动模式的整合（视觉和触觉的输入、大脑对信息的判断和整合、神经对运动的有效支配等），从而有利于优化患者的神经网络、运动程序和促进脑功能重组。
TOT训练中设置具体的而非抽象的目标及任务，通过患者在达到目标或完成任务过程中不断得到的反馈来促进运动模式的整合（视觉和触觉的输入、大脑对信息的判断和整合、神经对运动的有效支配等），从而有利于优化患者的神经网络、运动程序和促进脑功能重组。
训练前评估工作
- 治疗师可以选用Fugl-Meyer上肢量表评估患侧上肢的运动控制能力、ARAT量表评估患者前臂和手的操作能力、九孔插板测试评估患手的精细及协调能力。
- 然后根据患者的评估结果和上肢现有的功能水平，指导患者进行TOT训练。
- 为了巩固治疗效果，增加训练强度，治疗师可培训家属或护工监督和帮助患者于训练结束后继续进行TOT训练。
具体训练项目举例
肩肘和前臂功能的训练
①患者卧位，治疗师辅助患者上肢，要求患者用患手摸对侧肩、口、前额等，上肢伸直上举向各个方向触碰治疗师的手；
②患者坐位，治疗师辅助患者上肢上举向前上方、侧方触碰物体；
③患者仰卧位或坐位，使用患手作为辅助手进行双侧训练，如双上肢协作托举纸盒或排球大小的球体等；
④患者坐位，将患手放置于正前方桌子上的盒子上（10cm高，可根据患者的功能适当增减高度）；
⑤患者坐位，用患手碰自己的鼻尖并放回桌面上；
⑥患者坐位，旋转患侧前臂交替将手心和手背朝上。
腕手功能的训练
①患侧上肢肩0°，屈肘90°，前臂中立位放置于桌面上，并最大范围屈伸腕关节去触碰指定位置的标记物（距离可根据患者的功能情况适当调节远近）；
②患侧上肢肩0°，屈肘90°，前臂中立位放置于桌面上，用患手抓紧正前方桌子上的圆柱状物体并主动放开；
③抓取正前方桌子上的水瓶（或勺子等）靠近自己的嘴边并放回原位，同时嘱患者主动放松痉挛的肌肉（如肱二头肌和指屈肌）；
④患者坐位，上肢置于桌面，要求患者用前臂、手背、拇指将积木或塑料杯等物品向各方向推动并达到设定的目标点；
⑤患者坐位，嘱患者使用患手抓握物品从起始位置放置到另一地点等。
图1 治疗师监护下的手精细功能训练
★此外，治疗师的手应放置于患肢瘫痪的肌肉进行本体感觉的刺激（拍打或叩击肌腹、肌腱等），这有利于促进患肢的行为表现和大脑半球间抑制性相互作用活动依赖水平调制的正常化。当患者首次出现瘫痪肌肉的收缩或者可见运动之后，治疗师需要鼓励并强化患者这一肌肉的运动能力。
注意事项
②设置处于患者边缘能力的目标可提高患者的主动参与性和兴趣，让患者有失败和成功的体验，这些均可以促进脑功能重建。
③训练过程中，逐渐增加推动及抓握物品的重量及需要移动的距离，以增加肩、肘、腕和手指的肌力。
④训练中注意纠正患者过度的耸肩和躯干倾斜，防止患者肩外展或前屈不足。
参考文献
[1] 郭丽云, 田泽丽, 王潞萍,等. 任务导向性训练结合肌力训练对脑卒中后遗症期偏瘫患者运动功能的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2013, 28(7):642-644.
[2] 张大威, 叶祥明, 林坚,等. 下肢任务导向性训练对慢性期脑卒中患者步行能力的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2011, 26(8):768-770.
[3] 唐朝正, 丁政, 李春燕,等. 运动想象结合任务导向训练对慢性期脑卒中患者上肢功能影响的随机对照研究[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2014, 36(11):832-837.
[2] 张大威, 叶祥明, 林坚,等. 下肢任务导向性训练对慢性期脑卒中患者步行能力的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2011, 26(8):768-770.
[3] 唐朝正, 丁政, 李春燕,等. 运动想象结合任务导向训练对慢性期脑卒中患者上肢功能影响的随机对照研究[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2014, 36(11):832-837.
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