一入关节深似海，借问套路何处寻 朝花夕拾·协和八

骨关节炎是一种非常常见的疾病，人工关节置换术能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。今天的朝花夕拾我们就一起来梳理一下，人工关节置换术术前术后的种种注意事项吧！...

小编按：骨关节炎是一种非常常见的疾病，人工关节置换术能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。今天的朝花夕拾我们就一起来梳理一下，人工关节置换术术前术后的种种注意事项吧！人工全膝关节置换（TKA）是常见的骨科手术，多数手术原因为膝关节骨关节炎、类风湿关节炎；而人工全髋关节置换（THA）手术原因多样，如股骨头坏死、股骨颈骨折、发育性髋关节发育不良（DDH）等。TKA 和 THA 多为择期手术，目的一般是减缓疼痛、改善生活质量，高龄患者较多，术前需要充分评估患者的手术风险。

● 术前检查 tips

常规的关节方面的影像学检查包括：

• 髋关节：髋关节正侧位；

• 膝关节：膝关节正侧位+髌骨轴位+双下肢负重相

拍好了片子之后，还需要进行测量，俗称「画片」，以下简述测量过程及基本知识：下肢力线是下肢承受体重的轴线，即通过股骨头中点与踝关节中心的连线，正常情况下力线会过髌骨中点（即膝关节中心）。膝关节骨关节炎的患者由于膝关节内翻或外翻畸形而出现力线不过膝关节中点情况，其中，膝内翻的患者力线在膝关节的内侧，外翻畸形者力线则在关节的外侧，如图：

机械轴是两个关节中点直接的连线；解剖轴为长骨的长轴；其中，股骨的机械轴与解剖轴往往不重合，股骨解剖轴和下肢机械轴之间的角度称为远端股骨角，正常约 6°（图 2），远端股骨角与术中股骨远端截骨定位相关，术前应进行测量（图 3）；而胫骨的机械轴和解剖轴往往是重合的。举个栗子！

• 膝关节

解释

1. 左图画线包括：大腿机械轴（圆规找出股骨头中心，与胫骨平台中点的连线）并延长至小腿、大腿解剖轴（股骨长轴，尽量过骨髓腔）、小腿的机械轴（胫骨平台中点与距骨中点的连线），测量远端股骨角，双侧均为 5°。
2. 右图画线为力线，是股骨头中心与距骨中点的连线，术前可发现患者力线明显在膝关节内侧，术后右侧力线恢复正常。

• 髋关节

解释：

图 4 的画线包括双侧髋臼上沿连线、泪滴之间连线、坐骨结节之间连线，画线还可包括小粗隆顶点之间连线（下）。正常情况下术前髋臼、泪滴和坐骨结节三条线应该平行，这是判断骨盆发育是否正常的标准。测量这几条线之间的距离，可以协助判断术中截骨、初步假体型号等，在此基础上可进一步绘制髋臼杯等假体的轮廓。

● 重点查体知多少

指的是远端肢体的指向，膝关节远端的远端肢体在关节外侧为外翻，而在关节内侧为内翻，在 X 光片上（图 3）可则表现为膝关节在力线的内或外侧。临床可观察到膝内翻（genu varum）的患者常表现为「O 型腿」，而膝外翻（genu valgum）表现为「X 形腿」。髋关节的查体需要关注髋关节大粗隆的叩痛、腹股沟中点压痛及轴向叩击痛，其中股骨头一般在腹股沟中点的深方，若股骨头有病变，如股骨头坏死，往往有腹股沟中点压痛阳性；而股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折时往往有轴向叩击痛阳性。双下肢相对长度：髂前上棘到内踝下缘的距离，也可以为脐到内踝的距离，相对长度的测量包含了髋关节，所以股骨颈骨折、股骨头坏死等患者由于髋关节的病变会导致患侧肢体的相对长度缩短。

双下肢绝对长度：大转子-外踝下缘，注意绝对长度的测量是不过髋关节，具体测量点内踝、外踝均可，要注意双侧对称，而如上所述髋关节病变的患者，双下肢绝对长度是等长的。

双下肢周径：测量髌上（10cm）、髌下（10cm）的腿围，可以比较双侧肢体肿胀程度和肌容积差别。

在关节查体的时候还需要观察患者下肢皮肤有无破损，以免围手术期感染，避免皮肤感染蔓延到关节以致假体感染。

● 术前功能锻炼

对于膝关节的患者，由于术后需要早期功能锻炼，所以术前锻炼肌肉力量非常必要，TKA 术前的患者需要练习直腿抬高，属于股四头肌锻炼。THA 术前患者则可练习直腿抬高、外展。● 术后治疗静脉血栓栓塞（VTE）是骨科大手术（包括 TKA 及 THA）术后发生率较高的并发症，术中应用止血带、手术创伤、术后制动等也是骨科大手术 VTE 高危的原因，而且大多数手术患者年龄较高，这也是 VTE 的高危因素。所以，术前需行双下肢动静脉超声评估动血管情况，术后有效的抗凝措施可以大大降低 VTE 的发生，预防 VTE 的措施包括：

• 基本预防，包括术中正确使用止血带、术后抬高患肢，鼓励患者床上活动等。
• 物理预防，包括足底泵、梯度压力弹力袜等。
• 药物预防，对于 VTE 风险中高危（Caprini 评分，参见参考文献 [5]）的患者建议采用药物预防联合物理预防，目前临床常用的抗凝药物为低分子肝素皮下注射，在术后24h的血栓形成高发期内应用效果较好，待出院后可过渡至口服抗凝药（如利伐沙班）。但对于有出血风险的患者，需慎重权衡利弊。

骨科患者镇痛方式多种，包括口服 NSAIDs 和/或阿片类药物、静脉 PCA（患者自控镇痛泵）、切口外用药物（丁丙诺啡经皮贴剂、扶他林）等，目的是让患者更好地进行康复锻炼，不因为疼痛而影响关节活动。

除了抗凝、镇痛外，还包括适当的补液、消肿等治疗，与外科常规围手术期处理相近，本文暂不赘述。

● 术后早期功能锻炼——事半功倍

术后功能锻炼是术后康复的重要过程，术后早期开始功能锻炼有利于改善关节的功能、增加活动度，也可以预防下肢深静脉血栓。注：功能锻炼步骤循序渐进，根据患者术后恢复情况制定更具体的锻炼计划、下地时间。

太抽象？我们来点图吧！

● 切口问题虽「小」，解剖知识可知？

在换药时不少患者会问很多问题，如切口周围皮温高、膝关节附近略有肿胀，这些问题较易解释，笔者在临床轮转过程中发现患者的一个比较常见的主诉是膝关节外侧皮肤麻木，而这往往是术后隐神经损伤导致的，隐神经从膝关节内侧穿出，分出髌下支至髌骨下方的皮肤（如图 5 所示）。另外，患者往往也关心术后拆线的问题，四肢手术由于伤口缝线张力较大，常规术后 2 周左右拆线，拆线后患者还需按照表 1 所述功能锻炼。

我们来重温一下当年苦苦背诵的拆线时间吧！「临床无小事」，细细思考每条常规、每个对患者的叮嘱都有很隐藏的临床知识，本文抛砖引玉，希望能为骨科轮转提供一点小小的临床思路。

* 本文图表为作者提供或来自正版图库。

参考文献

[1]. 陈孝平. 外科学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社.

[2]. 王怀经. 局部解剖学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社.

[3]. Frank H Netter. Atlas of human anatomy. 5th ed.

[4]. www.uptodate.com

[5]. 中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]. 中华骨科杂志, 2016, (2): 65-71.

[6]. 吴蔚,许建中,郭漳生等. 成人正常股骨解剖测量及其在膝关节置换的临床意义[J]. 中国矫形外科杂志, 2006, 14(3): 200-202.

[7]. 孙卫国, 杨德文, 孙相福等. 骨盆平片中泪滴影像在 THA 术前测量中作用浅谈[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）, 2015, (52): 77-78.

作者：长春半夏

审阅：北京协和医院骨科 李晔 主治医师

编辑：长春半夏

质控：小二仙草

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