近1/3的1型糖尿病患者和近1/2的2型糖尿病患者进展为糖尿病肾病（DKD），而DKD不仅可显著增加患者死亡...

近1/3的1型糖尿病患者和近1/2的2型糖尿病患者进展为糖尿病肾病（DKD），而DKD不仅可显著增加患者死亡风险，亦是导致全球ESRD的重要原因，约50%的终末期肾病（ESRD）患者由DKD引起。那么，该如何进行筛查呢？

以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏专科：活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期内eGFR迅速下降、不伴视网膜病变（特别是1型糖尿病）、短期内UACR迅速增高或肾病综合征。值得注意的是，视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者糖尿病肾病的必备条件。

表1  2017 ADA DKD患者筛查管理



尿微量白蛋白 vs 尿白蛋白的差别

2型糖尿病防治指南中提到2型糖尿病患者确诊之后每年都应该做肾病变的筛查，最近本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性肾病，但是会遗漏微量白蛋白尿。

糖尿病肾病最早的临床表现就是微量白蛋白尿。尿液中白蛋白含量极少，20-200ug/min（30-300mg/24h）范围内的白蛋白尿，就属于微量白蛋白尿。尿微量蛋白的检测方法为放免法，收集24h尿，或者白天定时排尿，饮水利尿所获值相似，夜间尿则测值下降25%。也可用尿蛋白/肌酐比值表示，当比值大于3.5可诊断微量白蛋白尿阳性，但必须2次以上阳性才有临床意义。尿微量白蛋白是肾功能损害的最敏感指标。如尿微量白蛋白检查结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。如果尿白蛋白定性阴性，也不可高枕无忧。确诊为糖尿病的患者应重复监测尿微量白蛋白，如3个月内3次检测中，有2次尿微量白蛋白排泄率升高就意味着已经进入糖尿病肾病3期。而如果3次检测尿微量白蛋白均为阴性，就可以改为半年检测1次。

表2 微量白蛋白尿和白蛋白尿的分类



当尿常规中尿蛋白定性阳性后，应当做尿蛋白定量检测以了解病情的轻重。需要准确量取24小时尿。24小时尿的留取方法：可选择早7点(或固定时间点)时将尿液排出，弃去；7点(或固定时间点)以后的尿液全部收集于一个已添加相应防腐剂的大容器内，至第2天早7点(或固定时间点)将最后一次尿液收集于容器中，混匀，并准确量取尿量后进行检测。患者可在医护人员指导下完成尿液标本的留取工作。24小时尿蛋白定量超过0.5克即意味着已经进入糖尿病肾病4期，这时候肾脏病变的进展就是不可逆的了。

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