一级预防，真的是一级预防？——再说阿司匹林

没有心脑血管疾病的人需要吃阿司匹林吗？...

本来不想再谈关于阿司匹林的话题，因为我的观点已经在多个场合、通过多种形式表达清了，但是近来看到很多关于阿司匹林的段子，觉得有必要再说几句，只为澄清一些应该澄清的问题。

对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑卒中、外周动脉疾病）的患者，所采取的各类预防疾病复发的措施属于二级预防的范畴。一级预防的对象是尚未发生ASCVD的人群。

你可以尽情否认阿司匹林在心血管病一级预防中的地位，但是在临床上，你以为你所遇到的没有冠心病、脑卒中和外周动脉疾病的患者真的没有这些疾病？除了临床症状、体征与心电图等常规检查外，诊断ASCVD还有一个非常重要的标准，即动脉狭窄超过50%，而动脉狭窄程度只能通过有创性或者无创性影像学检查来确定。然而，当我们在门诊或者病房接诊患者时，我们不太可能为每位患者都应用影像学检查去筛查ASCVD，这即意味着很多没有明显症状和体征的ASCVD患者不能被我们及时诊断出来。换句话说，很多本应作为二级预防对象的患者却被我们视为一级预防的个体。

阿司匹林是ASCVD二级预防的基石，若无禁忌证，所有确诊ASCVD的患者必须服用阿司匹林预防心梗、脑梗等心血管事件。但是，亲爱的同仁们，请不要以为所有的心梗、脑梗患者在发病前都有相应的临床症状，很多ASCVD患者的首发表现就是心梗、脑梗。很多存在多种危险因素的患者看似很健康，但是他们的心脑血管已经发生了明显的动脉粥样硬化病变，也许他们的动脉狭窄已经超过了50%甚至70%甚至几近完全闭塞，只是目前尚未出现明显的临床症状而已。除非你逐个患者都进行影像学检查，否则这些已经发生ASCVD的患者很有可能会被你视为一级预防的对象。因为这种错觉，你没有为他们处方阿司匹林，这将把他们置于心梗、脑梗的高度风险之下！

还记得有一个名词叫做“无症状性心肌缺血”吗？这个词汇的意思是已经发生冠脉病变，但目前尚未表现出相关的临床症状。实际上，与心绞痛患者相比，无症状性心肌缺血的患者往往预后更差，只是因为他们已经发生ASCVD，但由于没有临床症状而未采取二级预防的治疗措施。

好吧，即使在你的临床工作中，你为每位患者都进行影像学检查，真的除外了ASCVD，你以为这样的患者就不会发生心梗、脑梗吗？49%的动脉狭窄与51%的动脉狭窄有本质性区别吗？没有啊！还记得今年更新的心肌梗死通用定义中有一个名词叫做“非阻塞性冠状动脉相关心肌梗死（myocardial infarctionwith non-obstructive coronary arteries，MINOCA）”吗？还记得有些心梗或脑梗是因没有明显狭窄的动脉粥样斑块破裂或侵蚀所导致的吗？对于这些患者，如果不及时予以抗血小板药物治疗，如何降低其心梗、脑梗风险？

请问，如果一个五六十岁的人，既有高血压、糖尿病，又有高胆固醇血症和吸烟，即便目前缺少冠心病的证据，今年内他发生急性心梗或者脑梗的风险会很低吗？不会吧？既然知道他发生心梗、脑梗的风险很高，为什么不及时予以阿司匹林进行一级预防呢？

不要在真空中谈临床，不要在理想状态下谈临床，不要以为你以为的一级预防的对象真的是一级预防的对象，所以不要再为阿司匹林在一级预防中的地位而争论。对于发生心梗、脑梗风险明显增加的人群，阿司匹林仍然是保命、救命的可靠而有效的手段。

不要因为一两项研究得出阴性结论就简单的否认阿司匹林在一级预防中的地位，这样做会使很多具有心血管高风险的个体失去最佳的治疗机会。

（河北省人民医院  郭艺芳）

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