「揪」出「伪装」成 2 型糖尿病的 LADA

1.5 型糖尿病你了解吗？...

患者，男，25 岁。1 年前出现口干、多饮、多尿，查空腹血糖 10.2 mmol/L，诊断为「2型糖尿病」。

按照 2型糖尿病的常规治疗后，2 个月前查空腹血糖 13.1 mmol/L。2 天前，患者口干、多饮、多尿加重，伴有头晕、食欲下降。

遂入院查尿酮体：2+，谷氨酸脱羧酶抗体阳性，胰岛细胞抗体阳性。

后确诊为成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）并酮症。

那 LADA 究竟是怎么一回事呢？LADA 属 1 型糖尿病的亚型，即自身免疫性缓慢起病型，其发病机制与 1 型糖尿病相似，亦为自身免疫性疾病。但它的起病具有隐匿、迟发的特点，其胰岛 β 细胞所受免疫损害呈缓慢进展。发病初期口服降糖药治疗有效，不需使用胰岛素，开始表现为 2 型糖尿病的特点，之后 β 细胞功能逐渐衰竭。

LADA 胰岛功能衰减速度为 2 型糖尿病的 3 倍，最终需要胰岛素治疗。因其表现介于 1 型和 2 型糖尿病之间，故又称为 1.5 型糖尿病。

• LADA 患病率高

我国多中心调查结果显示：中国成人初诊 2 型糖尿病患者中，18 岁以上 LADA患病率为 6.1 %，30 岁以上为 5.9 %；北方地区高于南方。与其他国家比较，LADA 在中国的患病率较高。

我国 LADA 患病率高于经典 1 型糖尿病,而且往往被忽视和误诊。

• LADA 治疗方案与常规不同

LADA 虽然临床表现与 2 型糖尿病极为相似，但从病因上属于 1 型糖尿病缓慢进展亚型，故而其治疗方案与 2 型糖尿病截然不同。

LADA 患者应避免使用磺脲类药。磺脲类药是 ２ 型糖尿病一线推荐的常用药物，属于胰岛素促泌剂，它会加速 LADA 患者胰岛 β 细胞的破坏。一. 诊断：

1. 提示 LADA 的五个信号：

• 体型偏瘦。
• 不伴有代谢综合征。
• 改变生活方式无效。
• 联用多种口服降糖药，且不断增加剂量，血糖依然上升。
• 伴有自身免疫性疾病（自身免疫甲状腺疾病等），或者其家族中出现自身免疫性疾病。

这 5 个信号，提示患者可能并非 2 型糖尿病，而是 LADA。

2. LADA 的实验室检查：

临床诊断自身免疫性糖尿病最常用的免疫学指标是谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）、胰岛细胞抗体（ICA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）、胰岛素自身抗体（IAA）和锌转运体 8 自身抗体（ZnT8A）。

其中 GADAb 出现早，持续时间长，是诊断LADA最敏感的指标。

但仅靠单一抗体的检测难以保证诊断的准确性，通常需要联合多种指标进行诊断。

3. 医学会的诊断标准：

中华医学会糖尿病学分会关于 LADA 诊疗的共识中推荐的中国 LADA 诊断标准为：

糖尿病患者年龄 ≥ 18 岁、胰岛自身抗体阳性、诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。

若同时具备上述 3 项，排除妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病后，可诊断为 LADA。

二. 药物治疗：胰岛素：

对于胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的 LADA 患者应早期使用胰岛素治疗。胰岛素诱导免疫耐受，促使 β 细胞休息，减少炎症反应。

二甲双胍、沙格列汀、噻唑烷二酮类药物：

二甲双胍、沙格列汀降糖作用可缓解高糖对胰岛细胞的刺激作用。噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，单用或与胰岛素合用可保护 LADA 患者胰岛 β 细胞功能。

雷公藤多苷：

低剂量雷公藤多苷对 LADA 患者有免疫抑制作用，阻止自身免疫介导对胰岛 β 细胞损害，保护残存胰岛 β 细胞功能。

维生素 D：

早期使用维生素 D 可保护胰岛 β 细胞功能。

禁止使用磺脲类药：

磺脲类药物如格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲等刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素，使残留的胰岛 β 细胞遭到彻底破坏，造成更严重的伤害。

回到本文开头案例：

本例 LADA 患者，因临床医师认识不足，临床思维局限，早期误诊为 2 型糖尿病，误用磺脲类药物，导致病情加速进展。

患者后被给予补液、小剂量胰岛素静脉滴注、补钾。尿酮体转阴后，给予胰岛素强化治疗（三餐前皮下注射门冬胰岛素+睡前皮下注射甘精胰岛素）。住院 12 天症状缓解，空腹血糖 5.6～6.9 mmol/L，餐后 2 小时血糖 6.4～9.6 mmol/L。

故我们必须提高对于 LADA 的认识，在诊断 2 型糖尿病之前，需鉴别患者是否为 LADA。应常规筛查胰岛自身抗体，做到早期发现 LADA，早期干预，从而延缓糖尿病进展。

策划 |  小舒克

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

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