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作者：田吉顺
链接：http://www.zhihu.com/question/20146696/answer/17468386
来源：知乎
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一段时间之后也还是需要改革的——不要迷信有完美的医疗制度存在！

问题说明里提到的美国的医疗制度，自然不是那么完美。
美国的医保制度一大特点，就是第三方保险公司支付，同时政府巨大的医疗投入（大约占GDP的17%）。优点就是，如果加入了医保，那么看病自负部分就非常少，甚至可以忽略不计，几乎达到免费看病的效果。有医保的话，去看病确实可以先不付钱，看完病走人，然后由保险公司来结算。结算的时候，保险公司负责查验医疗流程是否符合规范，如果保险公司认为存在过度医疗，可以拒绝支付，那么，医院过度治疗的部分就没有钱拿。同时，这个规范化的医疗流程，是由医疗机构、政府、第三方三者博弈妥协的产物，尽量让三者利益都最大化。
看上去很不错吧！很遗憾，美国也正在医改。这样一个看上去很美的医疗制度，带来的是，几乎是全球最高的医疗投入，几乎是发达国家中最低的预期寿命，几乎是发达国家中最高的新生儿死亡率（接近日本的2倍）。美国他们的问题在哪？
一个是保险普及程度比较低，如果没记错的话，全国大约有5000万没有医保的人，大多是老无所依的人或者失业者穷人。因为高昂的医疗费用，这些人如果得了病，基本死定了！所以，美国医改打算向这些人倾斜，但是很难，因为这意味着有工作的年轻人要为这些人多缴税，这些交税的大都是中产阶级，是“大多数人”，这就有点损害大多数人的利益来满足小部分人了，就不能代表大多数人的根本利益了，不符合三个代表重要思想啊！所以，医改举步维艰。
另一方面，第三方支付，自负比例低，会诱导消费方的过度医疗。因为我自己不用掏钱啊，当然能查的都查了，治疗当然要用最贵的，我自己不用掏钱啊！于是造成了医疗资源的极大浪费，政府要不断的增加投入去填这个无底洞。中国的政府投入太少了，但是，绝不是说，只要钱投的多了、医疗都免费了，问题就解决了；更不是医疗投入占GDP越高越好。这些都是没经大脑的想当然。美国投入够多了吧，还是有上面说的这么多的问题。而且，医疗投入的太多，那么其他方面的政府支出就会减少，医疗投入过大的话，你的实际可支配收入就会下降，会影响生活质量。
于是，这就出现了医疗资源浪费和分别不平衡的问题，所以美国要医改。

再来看看欧洲、加拿大的全民免费医疗。我在中国实现全民免费医疗每年需要多少资金？里回答过，要实现一个国家的全民免费医疗，谈何容易。小国寡民，盘子小，困难就小，其实就相当于邻里间的相互救助。但是，就好像你带三五个人打群架，和指挥三五十万人会战是两码事一样，一旦人多了，性质就完全变了。
政府主导的免费医疗，前提一定是高税收，否则钱从哪里来？即使是高税收了，医疗资源也还是有限，一旦要求分蛋糕的人多了，就要面临资源不足。
那么那些全民免费医疗的国家是怎么解决资源不足的问题呢？解决的方法很残忍，两条： Queuing&Denial of Care。
要么，你去排队吧，得了癌症想做免费CT，没问题，只需再等半年就可以啦；怀孕想做免费B超，没问题，再等三个月就可以啦。什么？再等半年就挂了？再等仨月就生了？那么如果你肯自己加点钱的话。。。。。。
除了排队，还可以拒绝治疗！比方说英国有一个很nice的机构，叫National Committee for Clinical Excellence （简称NICE），他们的一部分工作，就是拒绝支付。比方说，如果你现在的状况，可能要每年多支付30000磅来延长大约一年的寿命，那么NICE就要对你说No了。像加拿大，每年都有家属打官司，因为医院拒绝免费看病了。当然了，如果你肯自己加点钱的话。。。。。。

所以，对于医疗制度来说，一定的自负比例还是需要的。于是，美国的医改研究人员，把目光移向了一个城市国家——新加坡。他们发现，这个小国家，政府用不到GDP4%的投入，换来的是全球最低的新生儿死亡率和全球第四的预期寿命，让大多数发达国家情何以堪！
新加坡的医疗制度特点，一方面，强制性要求全体国民缴纳医保，称为全民保健储蓄计划。同时，政府也要拿出一部分钱，来补贴一部分穷人的支付。而新加坡人看病，即使有了 全民保健储蓄计划，也还是要有一定比例自掏腰包，大约40%，现在降到大约20%。因为有了自负成分，所以限制了医疗资源的浪费。
而政府的补贴形式也比较有意思，属于一种劫富济贫。比如，他们给病房分几个等级，最高级的病房，一晚上1400美金，单人单间，设施齐全，甚至配有仆人，政府零补贴；最低级的病房，八人间，设施没有那么全，一晚上99美金，而且政府还有大比例补贴，几乎相当于免费。而这部分补贴的来源，就是高级病房的收入。当然有一条是必须的，就是不管什么等级的病房，只有配套设施的差别，而医疗服务没有差别。
当然，新加坡的医疗制度也在不断完善中。因为，既然看病要有一定的自负比例，那么前提就应该是，能够保证绝大部分人能够付得起这个钱，所以，关于自负比例大小和政府补贴数目，也在不断改革完善之中。

前面说了这些医疗制度的一些问题，只是想说明，良好的医疗制度的建立，在全世界范围内都是个难题，不存在完美的医疗制度。但是，你不能因为看见人家开汽车的油耗大，就永远赶牛车。中国的医疗制度相对还是落后很多的，我们的上升空间还很大！
虽然国外的医疗制度，有这样那样的问题，但有些方面，优点还是比较有共性的，而我们还差的很远。

• 政府对急诊和基础医疗保健服务的投入。先别管你要建立怎么样的制度，不管什么制度，你不投钱都是白瞎。不管什么制度，对于急诊和最基础的医疗保健，都应该有足够的重视。而事实上，国外很多国家，这一块是免费的。
• 私立医院的作用。这里的私立医院，不仅仅是大医院，更多的，是由执业医师开办的私人诊所，成为全民医疗的基础。私人诊所的加入，结合分诊制度，可以大大缓解看病难的问题。基层医疗机构的缺失，公立医院对医疗资源的垄断，造成畸形的医疗体系，结果一定是看病难。
• 而要做到私立医院、私人诊所的广泛开展，对医生的规范化培训就是必须的了。你只有保证有一个可靠的培训体系，在这个体系中出来的医务人员，其业务水平都能值得信赖，保证有一个可以依靠的医疗队伍，才能够支撑起私立医院的开展。国内的医生规范化培训，还远远不够。
• 足够多的护理人员和医生的多点执业。医护人员是提供医疗服务的主力，很难想象，医护人员的要求得不到满足，却可以提供令人满意的服务质量。中国护理人员紧缺，护士干护工的活，医生干护士的活。比如一些病人信息的采集，国外由分诊台护士负责，而医生仅负责医疗。但国内医生要做大量的文书工作，占用了很多本来应该用于临床的时间。另外，国外医生可以多点执业，同时满足自己业务能力提高和经济收入的要求。

总的来说，医疗过程，本来是医生和患者之间的博弈。而政府，应该从中充当和事老的角色，妥协双方利益，通过政策的制定，使双方都能差不多满意。任何牺牲一方利益的政策，注定失败。

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