【病例】钙磷镁异常-大型杂种犬（附检查方法）

钙磷检查标准兽医血清生化检查所测定的钙为总钙，既包括具有生物学活性的离子钙（正常循环下约占总钙的50%），也...

钙磷检查

标准兽医血清生化检查所测定的钙为总钙，既包括具有生物学活性的离子钙（正常循环下约占总钙的50%），也包括与柠檬酸盐、碳酸氢盐、乳酸盐或磷酸盐等阴离子结合的钙（约占5%），以及与蛋白结合的钙，其中钙主要与白蛋白结合，其次为球蛋白（约占45%）（Rosol）。多种生理参数如血清蛋白浓度或pH值都会影响不同钙成分的百分比，而某些情况下（如肾衰时），这个比例是不可预知的（Schenck）。某些疾病可能会改变血清总钙浓度，但却不影响有生物学活性的离子钙水平；其他情况下，可能血清总钙浓度正常，而离子钙水平会发生改变。因此，在某些病例中，检查离子钙水平更具有诊断性。检查离子钙的样本需特殊处理，且需特定仪器（离子专属性电极）检测。

磷在血清和血浆中以有机磷或无机磷的形式存在，但是临床样本检查的只是无机磷，和钙一样，无机磷的存在形式也包括游离型（55%）、蛋白结合型（10%）、以及非蛋白阳离子结合型（35%）（Stockham）。

机体内大部分镁储存于骨骼内，剩余大部分存在于细胞内，大约1%的镁存在于细胞外液，为可被检测到的镁。同钙一样，血清镁一部分与白蛋白或球蛋白结合，一部分与阴离子形成复合物，但主要还是为具有生物学活性的游离镁。在某些情况下要测定离子镁，因为蛋白结合镁、离子复合物镁及游离镁的比例不是恒定不变的。由于检测镁离子需要专门的仪器，所以临床兽医通常需要依据血清总镁浓度。

钙磷调节

本文对复杂的钙磷离子调节过程不做全面复述，读者可以参阅相关书籍获取详细信息。简而言之，血清钙磷水平所反映出它们在摄入、肠道或骨组织中的吸收、肾脏排泄以及细胞间转移之间的平衡。目前关于镁调节过程尚不清楚，但是胃肠道疾病和肾功能改变会影响其摄入和排泄。

甲状旁腺激素（PTH）

血液中钙离子浓度降低会刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素。该激素刺激钙离子从骨组织中被重吸收，增加肠道对饮食饲料中钙的吸收。PTH促进肾脏对钙的重吸收、磷的排出，并且生成具有活性的维生素D（骨化三醇）。

降钙素

正常情况下，甲状腺C细胞会持续分泌降钙素，但在高钙血症时，降钙素的分泌会增加。降钙素降低了钙离子从骨组织中的重吸收，抑制肾脏产生有活性的VD，降低血钙浓度。降钙素增加肾脏对钙、磷的排泻。

VD

在肾脏活化的VD，通过增加肠道对钙磷的吸收，和与PTH协同促进骨骼的重吸收来升高血清钙磷水平。在某些良性肉芽肿性疾病中，巨噬细胞产生的骨化三醇可导致高钙血症（Vasilopulos）。

甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）

对于成年动物，PTHrP对正常钙磷平衡的调节没有太大意义，但却为恶性肿瘤疾病出现高钙血症的主要原因，这也是家养动物高钙血症最常见的原因之一。正常动物体内多种组织都含有低水平的PTHrP，一些肿瘤组织能够大量生成PTHrP。在这些患病动物中，PTHrP刺激PTH受体，导致严重的高钙血症，这种情况在有效治疗恶性肿瘤以后可得到改善。

钙磷的评估

由于有共同调节途径，通常同时评估钙磷，且根据两个结果来分析异常的原因。对于特定疾病的过程，钙的异常较磷稍具更好一致性。一如既往地，要考虑实验室误差和操作错误为钙磷异常的可能原因。对于某些临床上未出现与实验室检查异常相对应症状的病例，在进一步进行昂贵或侵袭性诊断之前，建议重新采集样本复查。同时，对于数据分析，记住要考虑生理情况，如品种、年龄、繁殖体况对钙磷代谢的影响。其他辅助信息如临床病史、体格检查、影像学检查和其他实验室检查有助于确诊钙磷改变的原因。

许多患病动物的血镁水平都会超出参考范围，但却没有出现低镁或高镁血症有关的临床症状。由于家养动物的相关数据太少，因此无法解释这些异常的原因。人医很重视评估血镁，因为低镁血症是重症病患预后不良的指征（Rubeiz）。有些数据表明猫亦如此（Toll）。

在一篇关于马疝痛手术的研究发现，围手术期血清离子镁下降和预后不良有关（Garcia-Lopez）。该项研究还指出，总镁浓度无指示意义。而另一项针对住院马的研究显示低镁血症提示预后良好（Johansson）。

低钙血症、但血磷正常

第一步：是否出现低白蛋白血症？这是一种能导致低钙血症的常见原因，因为总钙中有很大一部分结合于血浆蛋白。低蛋白血症导致的低钙血症不会出现相应的临床症状，因为具有生物活性的离子钙通常是正常的（见第四章低白蛋白血症的原因）。

第二步：患病动物是否处于围产期或泌乳期？妊娠期和泌乳期对钙的需求量增加，会导致总钙和离子钙都下降，许多品种可能不会出现临床症状（Fascetti）。

第三步：是否有胰腺或胃肠道疾病的迹象？在犬急性胰腺炎时会出现低钙血症。据报导，有很大比例的马患小结肠肠炎时会出现低钙血症。

第四步：动物的营养状况如何？牛的牧草搐搦可能会引起低钙血症，甲虫叮咬的毒素也会导致马出现低钙血症。对于反刍动物，任何原因引起的厌食都会因钙摄入不足而导致低钙血症。

第五步：患病动物有没有服用药物？有一些药物，如糖皮质激素、抗惊厥药物和螯合化合物，可降低血钙水平。检查是否存在潜在影响钙水平的药物或毒物。经螯合剂EDTA抗凝处理的样品，会人为导致钙水平明显降低。

低钙血症、高磷血症

第一步：是否存在肾脏疾病的指征？如第5章所述，在许多小动物肾脏疾病的病例中，钙的情况都不确定，但是由于肾小球滤过率降低，一般情况下，血磷都会升高。由于蛋白丢失性肾病选择性丢失白蛋白，患病动物可能出现低钙血症。而乙二醇中毒造成的肾衰动物也可能出现低钙血症，因为钙与草酸盐螯合，且防冻液中含磷酸酯可加剧高磷血症。肾性继发性甲状旁腺机能亢进以低钙血症和高磷血症为特征。急性肾衰的马可能会出现低钙血症和高磷血症（Carlson），但慢性肾衰的马通常可见的是高钙血症和低磷血症。

第二步：患病动物是否存在甲状旁腺机能减退？在某些患病动物，甲状旁腺机能低下可能与低镁血症有关，而另一些则是先天性的（Beyer），或与免疫介导性破坏或手术去除甲状旁腺有关。

伴随低磷血症的低钙血症

第一步：患病动物是否处于围产期或哺乳期？在一些病例中，患病动物的血磷水平可能正常，但是许多患有产后瘫痪的奶牛也可能会出现低磷血症。低钙血症的临床症状因动物种类不同而异（犬和马的搐搦，奶牛的瘫痪）。这些临床症状也取决于其他生理变化，比如酸碱平衡状况，决定了总钙中具有生物学活性的离子钙含量。

第二步：日粮是否充足，有无肠道吸收不良的征象？吸收不良综合征或者厌食会导致血钙和血磷下降，日粮中钙磷比例失调也会如此。

高钙血症，但同时血磷正常或降低

第一步：是否存在与甲状旁腺无关的肿瘤？恶性肿瘤性高钙血症最可能与造血干细胞瘤有关，但是也常见于肛门顶浆分泌腺腺癌、鳞状上皮癌和许多其他肿瘤（Williams，Vasilopulos）。由于PTHrP与PTH相似，促进磷从肾脏排出，因此会使血磷下降。但是，如果肾衰继发于高钙血症，血清磷水平可能会升高。PTHrP水平一般都很高，而PTH则会受到抑制。

第二步：有没有甲状旁腺肿瘤？甲状旁腺肿瘤可能会产生大量PTH ，使血钙升高而血磷降低。

伴随血磷升高的高钙血症

第一步：是否有肾脏疾病迹象？如上所述，肾衰时，血钙水平不可预计，但是由于肾脏排泄能力下降，磷水平通常升高。一些因恶性肿瘤而出现高钙血症的患病动物，离子钙升高会引发肾病，进而导致血磷升高。

第二步：患病动物是否接触过量的VD（通常可见于杀虫剂或有毒植物）？过多的VD促进钙磷吸收，继发肾脏损伤，可能进一步使钙磷水平升高。肉芽肿性疾病可能会导致VD产生过多，但每那么常见。

第三步：患病动物是否出现了和肾上腺皮质机能减退的有关的临床症状或实验室检查结果？糖皮质激素缺乏可能会导致肠道和肾脏对钙的吸收增加。这种钙多为蛋白结合型，只是轻度升高，所以这些患病动物种，和高钙血症有关的临床表现较轻微。血容量降低这一肾前性因素也会导致肾小球滤过率下降，使血磷升高。

第四步：患病动物是否处于骨形成或骨重塑阶段？幼年、大型犬或大动物在骨骼快速生长时会出现血清钙磷水平升高。原发性或转移性肿瘤，以及骨髓炎等会引起骨骼重塑，继而可能会改变体内离子环境稳态，然而不是所有X线片显示存在骨溶解的患病动物都会发生血钙和血磷变化。

血钙正常，但血磷升高

第一步：患病动物是否存在明显的组织损伤？磷是细胞内主要的阴离子，组织或肌肉损伤、溶血，或者更罕见的治疗造血干细胞肿瘤所导致的细胞溶解（肿瘤溶解综合征），会释放大量磷入血。

第二步：患病动物是否患有甲状腺机能亢进？甲状腺机能亢进的猫会出现血磷升高，可能是排泄减少造成的。

低镁血症

第一步：患病动物是否存在低蛋白血症？由于大部分血清镁与蛋白结合，低蛋白血症可能导致总镁浓度降低，但离子镁水平可能是正常的。

第二步：患病动物是否有胃肠道疾病？无论是大动物还是小动物，低血镁可能与胃肠道疾病有关，可能是因为吸收减少或丢失增多所致（Johansson,Toll）
。
第三步：日粮是否有充足的矿物质？食用商品粮的小动物很少会出现低镁血症，但食用全乳或其他矿物质缺乏日粮的牛羊，可能会出现这一表现。在一些情况如牧草搐搦，即使日粮充足，但是镁却不能被很好的吸收（Rosol）。

高镁血症

第一步：评价肾功能。虽然奶牛产后瘫痪可能也会出现血镁升高，但最有可能的原因是肾小球滤过率降低。高镁血症也有可能是摄入过多引起的。

病例

“Felix”，大型杂种犬，成年，去势公犬。因需要拔出断裂的牙齿前来就诊。目前未服用任何药物，身体健康。体格检查发现除牙齿外其他都正常。

血常规检查

WBC7.5×109个/L（6.0～16.3）Seg4.7×109个/L（3.0～11.0）Band（0.0～0.3）Lym1.9×109个/L（1.0～4.8）Mono0.5×109个/L（0.2～1.4）Eos0.4×109个/L（0.0～1.3）白细胞形态正常HCT41%（37～55）RBC6.04×1012个/L（5.5～8.5）HGB14.4g/dL（12.0～18.0）MCV68.1fL（60.0～77.0）MCHC35.1g/dL（31.0～34.0）血小板数量正常

生化检查

GLU98mg/dL（65.0～120.0）BUN16mg/dL（8～33）CREA0.7mg/dL（0.5～1.5）P4.0mg/dL（3.0～6.0）Ca↓1.7mg/dL（8.8～11.0）Mg↓0.7mg/dL（1.4～2.7）TP5.9g/dL（5.5～7.8）ALB3.4g/dL（2.8～4.0）GLO2.5g/dL（2.3～4.2）A/G1.4（0.7～2.1）Na+146mmol/L（140～151）Cl-109mmol/L（105～120）K+↑11.3mmol/L（3.8～5.4）HCO3-26mmol/L（16～28）AG22.3mg/dL（15～25）TBIL0.1mmol/L（0.10～0.30）ALP26IU/L（20～121）GGT3IU/L（2～10）ALT29IU/L（18～86）AST26IU/L（15～52）CHOL312IU/L（82～355）TG57mg/dL（30～321）AMYL538IU/L（400～1200）

解析

CBC：CBC无异常。

血清生化分析

严重的低钙血症：没有出现任何相关临床症状，说明该测量值不可靠，很可能是操作失误或人为误差造成的。

高钾血症：如果这个检测值准确，动物应该会出现相应的临床症状。需重新检查。

低镁血症：由于缺乏临床症状，无明确临床意义。

病例总结与结果

血检中所出现的异常结果与使用抗凝剂EDTA有关，EDTA含有钾离子、且能螯合钙离子和镁离子。显然，这是将血浆用于生化检查的结果。再次采集血样，并将其置于红头管（血清管）中，所有检测值均在参考范围内。

医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。

——清•赵廉《医门补要自序》