呼和塔台安全文化宣传周（四）

什么是“海恩法则”，什么是“墨菲定律”，为何要考虑“人为因素”？别急，本文将带你解开上面的答案！...

“海恩法则”，由德国飞行员帕布斯·海恩对多起航空事故深入分析研究后得出的。海恩认为，任何严重事故都是有征兆的，一起特别重大事故背后有30起事故，每个事故背后，还有300次左右的事故苗头，以及上千个事故隐患，要消除一次严重事故，就必须敏锐而及时地发现这些事故征兆和隐患并果断采取措施加以控制或消除。

海恩法则告诉我们，事故案件的发生看似偶然，其实是各种因素积累到一定程度的必然结果。任何重大事故都是有端倪可查的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果每次事故的隐患或苗头都能受到重视，那么每一次事故都可以避免。

“墨菲定律”，源自一个名叫“墨菲”的美国上尉，他认为“只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生”，而且“不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失”。墨菲定律的另一种描述是，“人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做。”这就告诉我们，对任何事故隐患都不能有丝毫大意，不能抱有侥幸心理，或对事故苗头和隐患遮遮掩掩，而要想一切办法，采取一切措施加以消除，把事故案件消灭在萌芽状态。

海恩法则和墨菲定律对跑道安全工作的指导意义现实中，人们往往等到出了问题之后才忙于做处理事故、案件的“事后”工作，召开各种会议进行反思，总结教训，最后得出“惨痛结论”。亡羊补牢，加强防范，这无疑是必要的。但安全工作最好的办法还是将着力点和重心前移，在找事故的源头上下功夫，见微知著，明察秋毫，及时发现事故征兆，立即消除事故隐患。



常见的空中交通管制员因素

1．管制员没有养成良好的指挥习惯，目视跑道和飞机不够充分；

2．管制员对飞机或车辆位置判断失误，在未完全脱离跑道时，给其他飞机发布起飞或落地许可；

3．飞机或车辆占用跑道时间较长，遗忘相关动态；

4．管制员工作技能存在缺陷，关键指令发布时机不当、管制通话用语不规范，比如条件用语使用不当；

5．当管制预案发生变更后，管制员容易出现指挥混乱，遗忘飞行动态；

6．管制员经验不足，处理特情不到位；

7．管制作风培养不到位，落实规章力度不足

为保障跑道安全的建议措施

1．在发布起飞许可和脱离跑道指令时，应目视监控跑道占用情况，如不能目视，必须有相应的程序确保管制员明确知道跑道占用情况。

2.  对于占用、穿越跑道和跑道外等待指令应清楚、明确，不得因语速过快、吞音等而模糊不清。

3．对于占用、穿越跑道和跑道外等待指令，管制员应加强监听复诵，确保复诵与所发指令一致，不得模棱两可、想当然。

4．对于占用、穿越跑道和跑道外等待指令应避免使用条件用语。

5．防跑道侵入科技手段的使用不得影响管制员目视观察跑道。

人为因素的定义

人为因素指：人的思维和行为成为结果的形成因素

任何活动只要有人的参与，就不可避免地存在出现人为差错的可能性，人为因素就是以人的因素为基本点，通过对不安全事件、硬件设施和运行环境进行剖析，深入研究其与人的心理、生理及行为之间的相互关系，探求出预防事故、避免人为差错的方法。人为因素包括：生活和工作环境中的人与机器的关系、人与程序的关系、人与环境的关系及人与人之间的关系。人为因素的目标可以确定为系统的有效性（包括安全和效率）以及人员的良好表现。SHELL模型



人处于特定的人机界面，可以用SHEL模型来描述。人为失误容易产生于以人为中心的与硬件、软件、环境以及其他人之间的接点上。

这些接点也被称为SHEL模型的四个界面：

L—S界面、L—H界面、L—E界面、L—L界面。

其中S（Software）代表软件，H（Hardware）代表硬件，E（Environment）代表环境，L（Liveware）代表人。

L—S界面是指人与软件之间的关系，研究合理的操作程序、检查单程序以及应急程序等问题，以便简化作业环节，减少人的劳动负荷和劳动强度。L—H界面是指人与硬件之间的关系研究人与显示器、操纵器之间的相互适应问题，以及使人机界面设计更为适合人的要求。L —E界面指人与其所处的环境的关系，研究特定环境中的噪声、振动、高低温、加速度、生物节律、时差等对人的影响，以及适应过程和反应规律。L—L界面指人与人之间的关系，即工作中人与其相关的人之间的配合协调关系。如在驾驶舱环境中，它是研究机组成员之间、机组与航管人员、签派人员之间的人际关系，个体交流、机组协作与配合，机长的领导艺术的管理心理学和社会心理学。

管制工作中的人为差错





人为差错定义

人为差错一般指的是可能或已经导致系统负面效应的人的行为（或不作为）。

人为差错的形成包括：

主观因素和客观因素两方面。

人为差错的特点

（1）人为差错的随机性与重复性

人为差错常在不同甚至相同条件下重复出现。其根本原因之一就是人的能力与外界需求的不匹配。

（2）人为差错往往是情景环境驱使的

人的差错产生除了与人的自身素质、个性、经验、培训水平等有关外，还直接受到工作环境设计不良等因素的影响。硬件的失效、虚假的显示信号和紧迫的时间压力等因素会极大地诱发人的非安全行为。

（3）人为差错具有可修复性

人为差错行为会导致系统的故障或失效，然而在系统运行异常时，人能通过系统的反馈功能或自身的感知意识与认知能力，发现与解决系统存在的问题，或者及时恢复自身的失误动作。

人的不安全行为

人的不安全行为包括差错和违规。

差错和违规的共同点是当事人都不想造成不良后果；

不同点是违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而差错当事人事先不知道，无意所为。

差错

差错分为失误、遗忘和错误

失误（slips）：没有按照预定或者计划实施的行为。

例如，抄写航班号时数字颠倒，或者进程单高度顺序弄乱。

遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错。

例如，管制员解决冲突飞机的同时，忘记其他飞机的调整。

错误（mistake）：一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的差错。也就是自以为正确的事情，而事实上却是错误的。

例如，起飞指令错发。

违规

违规行为可以分为四类：

例行违规，也叫习惯性违规，指在违规者的同事中，违反规则、程序或指令的行为已经成为一种普遍现象。

情景违规，由工作场所或环境中某些因素造成的违规，包括工作量、时间压力、员工数量、设备可用性，以及组织机构无法控制的外在因素，例如天气等。

异常违规，一般情况下很少出现，仅在异常情况，例如紧急情况下才出现的违规现象。

乐观性违规，这类违规常由于好奇、厌倦或寻求刺激产生。

差错管理

1. 两类方法：减少出错的可能；减轻差错的后果。

排除个人或班组差错产生的不利条件的方法；

减少具体工作差错产生的薄弱环节的方法；

在工作场所发现、处理而后排除差错产生的因素的方法；

诊断在个人、班组、任务和工作场所中产生出错的组织因素的方法；

增强探测差错的方法；

增大工作场所或系统对差错容忍度的方法；

使操作者和管理者能更好看到隐性差错的方法；

改善组织对人易犯差错的防范方法。

2.常见的错误的差错管理情况只致力于最后的差错而不注意预测和防止下一个差错；

注意显性差错而忽略隐性差错；

只注意人而不注意环境、形势对差错的作用；

太依赖警告、纪律的惩罚条款；

常用一些责备而无意义的词“不细心” 、“态度不好” 、 “不负责任”等；

没有适当地区分造成差错的偶然原因和系统的原因；

没有接受过人为因素关于差错和事故因果关系的知识。

四防工作的定义：

四防指：防松懈、防麻痹、防疲劳、防违章

塔台管制室安全措施

为落实华北空管局，防止管制员在值班过程中出现疲劳、松懈、麻痹及违章情况而影响飞行安全，塔台管制室也制定了相关措施

1　防松懈

制定夜班工作制度，防止夜间疲劳、松懈而发生错忘漏；

坚持双岗制。尤其航班较少时，绝不可单岗执勤；

各班组严格执行交接班管理规定，认真落实班前准备工作，重要工作内容传达给每一位班组成员，严禁班组上塔台开班前会议。班后讲评中，重要工作、不正常情况一定进行讲评，不可流于形式；

带班主任作为班组管理者，应以身作则，起到良好的表率作用，不可纪律涣散，带坏整个班组；

管制席和助理席应不断察看机场活动区内航空器的运行状况，发现机组执行管制指令有误时，及时制止，并采取必须的措施。

2　防麻痹

上岗前由其本人和带班主任一起进行生理和心理状况评估，生理和心理状况均合格者方可上岗，否则根据情况重新安排值班力量。

助理管制席充分发挥监督作用，发现管制席注意力不集中，管制指令有误时及时提醒，互相弥补。

塔台管制室与各运行单位协议，管制员应掌握并严格执行，运行中发现协议存在不完善的地方要及时反馈；

注意改善工作环境，对布局、色彩、灯光等进行专业化的设计，使工作环境能够满足绝大多数人的要求。

保持工作环境和休息室的整洁、卫生，注意对各种噪音的控制。

各种设备的引进应坚持以人为本的原则，充分考虑人的因素。

3　防疲劳

根据民航总局86号令相关规定合理排班。

根据业务技能、性格、年龄、工作经历等情况合理搭配班组资源，形成团结、协作、互补的工作班组。按照空管分局的相关规定，有计划、合理的安排管制员休假。

为保证管制员轮岗期间能够休息好，配备了舒适的休息间，能够使管制员紧张的心情放松。

根据航班动态变化与对航班飞行量的预测必要时由带班主任申请实施流量控制，使管制员工作负荷不超出能力范围。

带班主任发现管制员工作状态不佳或管制员提出工作负荷超出自己的能力范围时，要及时更换管制员。

杜绝睡岗，夜航较晚时，各班组严格执行各运行单位间相互提醒制度，防止睡岗；

管制员必须保证上班前8小时内的休息，严禁在上班前8小时内饮用酒精类饮料和服用精神抑制类药物。

4　防违章

制定跑道占用标识，防止发生跑道侵入；

制定快速检查单，方便管制员特情处置；

明确岗位职责，互相监督，杜绝违章现象；

带班主任要加强现场管理，各席位间责任明确，不干（不谈论）与工作无关的事；

坚持检查单制度，无论是班组间交接班还是席位间交接，都要使用检查单交接；

班组交接班间要至少重叠10分钟，特殊情况可延时交接，严禁交接班期间聊天、嬉戏，造成交接班现场混乱；

每一位管制员接班后应各就其职，不可无故频繁更换岗位或擅离岗位。

通过对“海恩法则”和“墨菲定律”的了解，我们知道人在安全工作运行中不可忽视的重要作用。所以我们必须从主观上增强工作责任心，认真完成工作；客观上进一步健全我们的工作环境氛围，从而达到保障安全的目标！

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