危通中文翻译版《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗指南2016》

由于众所周知的“不明原因”，重新发一次，呵呵。文末有小福利。...



这里是危通社发布的中文翻译版《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗指南2016》，全部内容经过沈阳的中国医科大学附属第一院重症医学科章志丹教授，哈尔滨医科大学附属二院重症医学科王洪亮教授的审阅。 还要感谢助朱然教授，她帮我发现了 拯救脓毒症2016（SSC2016）新指南解读 中的一个错误（机械通气中是推荐“撤机规程”的，我写成了不推荐），一并深深感谢！

A. 早期复苏

1. 脓毒症与感染性休克是医学急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。
2. 对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3. 完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS）。注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数
4. 如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断休克的类型（BPS）。
5. 若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低证据质量）。
6. 对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。
7. 作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱推荐，低证据质量）。

B. 脓毒症筛查以及质量提高

1. 建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。

C. 诊断

1. 在不显著延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS）。注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）

D. 抗微生物治疗

1. 在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。
2. 对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。
3. 一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS）。
4. 对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤BPS）。
5. 脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行优化（BPS）。
6. 感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药（至少两种不同种类的抗菌药物）以针对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。注：指南中对经验性、靶向限定、广谱、联合、多药治疗均有明确定义（因篇幅原因，未做翻译）。
7. 多数其他类型的严重感染，包括菌血症及未合并休克的脓毒症不建议常规联合用药（弱推荐，低证据质量）。注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。
8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性。
9.  对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转/感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。这一条对靶向（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。
10. 对于大多数严重感染相关脓毒症以及感染性休克，7-10天的抗菌药物治疗疗程是足够的（弱推荐，低证据质量）。
11. 以下情况建议长时程治疗：临床改善缓慢，无法引流的感染源，金黄色葡萄球菌相关菌血症，部分真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。
12. 以下情况建议短时程治疗：有效感染源控制后，腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及非解剖复杂性肾盂肾炎的临床快速缓解（弱推荐，低证据质量）。
13.  对于脓毒症以及感染性休克患者，建议每日评估抗菌药物的降阶梯可能（BPS）。
14. 建议监测PCT水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时间（弱推荐，低证据质量）。
15. 对最初疑似脓毒症，但随后感染证据不足的患者，PCT有助于支持停用经验性抗菌药物（弱推荐，低证据质量）。

E. 感染源的控制

1. 脓毒症或感染性休克患者应尽可能确定或排除需要紧急实施感染源控制的解剖诊断；诊断确立后，只要符合医学与逻辑实际，任何感染源控制的干预措施都应及早实施（BPS）。
2. 若血管内植入设备是脓毒症与感染性休克可能源头时，在其他血管通路建立的前提下，应积极尽早拔除（BPS）。

F. 液体治疗

1. 只要持续输液时血流动力学指标不断改善，建议应用液体冲击试验（BPS）。
2. 对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量补充中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。
3. 对于脓毒症或者感染性休克患者，建议使用平衡晶体液或生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。
4. 如患者需要大量晶体液，建议在早期复苏及随后的容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
5. 对于脓毒症或感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量的扩充（强推荐，高证据质量）。
6. 对于脓毒症或感染性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。

G. 血管活性药物的使用

1. 推荐去甲肾上腺素为首选的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）。
2. 为达到目标MAP值，建议去甲肾可加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量），或加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素剂量。
3. 对某些低危快速型心律失常、绝对或者相对心动过缓的患者，多巴胺可替代去甲肾上腺素（弱推荐，低证据质量）。
4. 不推荐低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。
5. 经充分液体负荷及升压药物后，仍然存在持续低灌注的患者，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。注：用药后，剂量要逐渐滴定到一个反映出灌注情况的终点,若低血压恶化或心律失常需要减量或停药
6. 如条件允许，建议所有使用升压药物的患者应尽快行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。

H 糖皮质激素

1. 经充分液体复苏及血管活性药物治疗后，患者血流动力学能够恢复稳定者不建议静脉使用氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量建议为每天200mg（弱推荐，低证据质量）。

I. 血制品

[list=1][*]无以下原因者：心肌缺血，严重低氧血症，或急性出血，血色素降至

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