《疑难病例》，人生疑难

喜欢读各种《疑难病例分析》。不管是《中华医学杂志》、《中华内科杂志》x5c《中华全科医学杂志》还是《新医学》......



喜欢读各种《疑难病例分析》。



不管是《中华医学杂志》、《中华内科杂志》《中华全科医学杂志》还是《新医学》（我都不知道这本杂志还在不在了...）......最喜欢看的栏目就是疑难病例分析。

为什么？

作为一个经过系统训练的临床医生需要每天都面对的一个不尴不尬的现实就是——永远有不知道的疾病，或者永远不会遇到但需要知道的疾病。在面对这些只有某些症状却无所谓线索的“疑难杂症”时候，应该自哪里入手，如何辨析？

这永远是一个考验！

首先考验的是眼力：别人没看过，你看过没——无论是现实还是书本？比如各种罕见的综合征或者少见病......

其次考验的是能力：大家都没看过，你是怎么分析的，哪个是重点吗，甚至于看的是谁最有灵感？比如淋巴瘤、闪烁性肺水肿的辩诊......

最后考验的魄力：对于进入ICU的疑难重症患者，哪些是当务之急，破除万难都要解决的？比如疑似未知疾病的取证，比如疑似大块肺栓塞的诊断决策...

可惜，现在，在任何医院或者任何科室，能称得起合格的医师，无论是哪个级别的，都太少了！

我看到产科术后明显输液过多后产生的心功能不全，利尿后症状显著好转，但主治医师却以尿钠肽不高排除诊断，为自己的补液辩护；

我看到外伤后严重贫血导致的呼吸困难，却被认为是ARDS。输血好转后还没忘记全天下告知本科室ARDS的治愈率有多高！

我看到不存在任何严重感染迹象，或者确定没有任何致死性感染的前提下，各种抗菌药物的联用与滥用，最近还有人在网上问碳青霉烯联合哌拉西林-他唑巴坦对不对？

......

很想骂人！

这么干的人你还能指望他（她）们能将病人、团队和科室带到什么样的境地？



于是读书就成为一种解脱。

更有趣的是，看疑难病例能够成为一种良好的反思的途径。

首先，相似的病例能让你想起你曾经可能的误判。

没有教条，没有说教。

实实在在的病例能够让我们全面而清晰地反照自己。

之前我曾经会诊一个在外院的黄疸待查的女性患者，当时只能诊断到不明原因肝炎的程度，但是在看完《内科疑难病例丛书——感染病与肝病分册》后，至少遇到这样的病例，我还能从wilson病以及药物引起的肝小静脉闭塞症等情况鉴别诊断。

还比如，在目前大量不明原因的感染性疾病中，粒细胞、血小板的升降以及皮疹、淋巴结肿大、心脏杂音和肝功损害等伴随症状往往会带来不同的思路，某些特征性表现往往是诊断特殊感染的关键性提示（比如同样是慢性发热、皮疹、黄疸、肝脾肿大、多脏衰，粒细胞、血小板下降提示人粒细胞无形体，入声高腰考虑到附红体病，而如果出现心脏杂音及赘生物，常常提示慢性Q热......）

其次，疑难病例的系统分析

这方面，我特别推荐《急诊科主任查房》 （石汉文, 佟飞主编）。由于病例都是与急重症有关的病例，书中的鉴别诊断和辨析非常给力，即使书中至少出现过4例流行性出血热及溶血尿毒综合征，但每一次的辨析都不相同，可以说正是这每一次的不同角度分析让我们更深层次的了解了溶血尿毒综合征的全貌。

而协和出版的《协和医生临床思维例释》也是如此，尤其《内科疑难病诊断》是高峰制作——其实《内科疑难病诊断》至少出版过三版，我都有留存。最后部分的“临床病理和临床病例讨论”部分真如华山论剑，超级精彩——可惜的是，参与讨论的名家均已不在临床一线，还有仙逝的，只能从文字中回味大家的魅力！

说到协和，不得不说，我还有一个很佩服的人，就是消化科的吴东老师，有时间大家可以在万方医学网搜索一下他写的症状辨析和病例分析，你就知道差距了。可惜，吴教授即使在协和也是少数，就像协和这么有名气，内科泰斗仍然是湘雅出身的张孝骞一样。

而且，我真心感觉，协和这些年也真的没有更好的精进了！

试举一例：之前我曾经看到协和某位青年才俊写他到美国研修经历，在等电梯时看到美国专家对患者的谦逊有礼；看门诊时看到专家的耐心与谦和......这些都让他“大吃一惊”——你看，所有我们这些外地人，乡下人都知道协和有三宝，都知道协和老教授们的谦虚，怎么这位协和青年才俊出了国门就才如梦初醒，大吃一惊，可见协和已经不是过去的协和。

如果再进一步说，我手边还有两本著名协和老专家的临床病例分析与札记，真心说，文字水平会让你觉得看到了“假书”，这真的不像一个教授，更何况是如雷贯耳的教授写的......

写了这么多对协和的吐槽，是不是有点过分了...

最后，疑难病例就是灯塔

在这个千人一面，蝇营狗苟的世界，从哪里来决定不了，但向哪里去还是要靠自己。

疑难病例就是一个引领你的灯塔，

不是要做一个一人之下，万人之上的权威；

不是要做一个人无我有、人有我全的教授；

只是遵从自己的内心，做一个思想清、办事明的好人—— 你能想象一个连临床思路都不健全的医生在其他方面就能是健全的吗？

不会的！

他（她）只能是披着华丽外衣的骗子，

他（她）只能是狐假虎威的SB，

他（她）只能是得过且过的弱者，



是的，我真的是这样觉得的。

怎么看病和怎么做人是一样的事情。

不想看病看不明白的人，会遇到怎样的疑难人生呢？

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