【种植与牙周组织】Guided Bone Regeneration （引导骨再生技术）

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Guided Bone Regeneration（引导骨再生技术：以下简称GBR）是运用某种机械性障碍，对骨组织缺损区进行物理性封闭，诱导骨组织再生的方法。

Dahlin等人于1989年将该原理运用至种植体周围的骨缺损区，尝试使用e-PTFE膜，在植入兔子胫骨的种植体周围出现的开裂状骨缺损区进行骨再生。

结果，与未使用膜的部位进行对比后发现，使用膜的部位的骨组织明显再生。而且，从组织学角度上，新生骨与种植体表面出现了骨结合现象。

[关于GBR效果的文献]

[文献]

Dahlin C, Sennerby L, Lekholm U, Lindhe J and Nyman S: Generation of new bone around titanium inplants using a membrane technique: an experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants, 4(1):19-25, 1989.

[目的]

·使用GBR法进行钛种植体周围骨组织再生，并对效果做出评价

[实验对象]

·兔子的胫骨

[实验方法]

·将10mm种植体植入兔子胫骨，露出3~4条螺纹。在同一个体下，在实验区域使用膜，而对照区域则不使用膜，分别在6、9、15周时进行组织学上的评价。

[结果]

·使用了膜的部位的骨组织明显再生，从组织学角度来看，新生骨与种植体之间存在骨结合现象

图14-1  植入种植体时存在开裂状骨缺损，对该区域使用膜以达到骨组织再生的目的。

图14-2  并用膜，制造间隙，在该间隙内形成骨组织。

图14-3  未使用膜的组织切片。虽然骨组织有略微的再生，但是螺纹大部分还是暴露在外（箭头所指处为实验前无骨组织部分）。

图14-4  使用了膜的组织切片。骨组织再生明显，无螺纹暴露在外。

图14-5  对照区域手术后6周的状态。

图14-6  实验区域手术后6周的状态。

此后，又在人体上进行了多项临床研究，报告显示：不仅会发生水平方向骨再生，还会发生垂直方向骨再生。该领域的临床尚不足10年，将来还会有更加显著的发展。

另外，近些年为了防止拔牙窝吸收，医生会在拔牙时将骨移植材料充填进骨组织缺损区中（ridge preservation）。

下图位ridge preservation的示意图（图15）。

GBR的原理

GBR是排除创伤部位的软组织，通过骨形成细胞填满该间隙的方式，从而形成新生骨组织的治疗方式。为了达成这一点，必须使用膜，在创伤部位形成血块并将其保持在原位，但是必须注意防止膜在愈合期间内受外力损坏。另外，即使膜在愈合过程中暴露在口腔内，也必须要在口腔内放置4~6周以上。GBR的愈合过程至少需要6个月的时间。

只有充分了解GBR的目的，才能成功地进行GBR。

[GBR的目的]

使用骨组织来恢复牙槽嵴的骨缺损区

·可以使那些术前无法植入种植体的病例变为可能

·可以在更加合适的位置植入种植体

·使拔牙窝的吸收降到最低

·改善美观

·改善发音

·改善对可摘义齿的维持与支持

GBR是对牙槽骨不足的部位进行的骨再生法，其适应症与非适应症如下所述。

[GBR的适应症与非适应症]

[适应症] 

·预定植入种植体的部位有垂直性或水平性牙槽骨不足

·牙槽骨形态不良带来的美观障碍

·在植入种植体时引起了骨裂或骨开窗

·拔牙的同时植入种植体

[非适应症]

·骨缺损过大

·存在感染

·时间不足

·患者未意识到治疗的必要性

（患者积极性不足）

另一方面，牙槽骨不足的部分，也就是骨缺损，其种类如下所述。

[骨缺损的种类]

·拔牙窝

·开裂状或者是开窗状的骨缺损

·由种植体周围的炎症导致的骨缺损

·由于种植治疗失败导致的骨缺损

Seibert对骨缺损的种类进行了临床上的分析，并于1983年，将牙槽嵴的牙槽骨缺损形态分为了1~3级。该分类被视为牙槽嵴的缺损形态，并用作临床处理标准，即使现在也广为流传。

[牙槽嵴缺损形态的分类（Seibert，1983）]

·1级：颊舌间牙槽嵴缺失，牙冠-牙根方向保持正常的高度

·2级：牙冠-牙根方向的牙槽嵴缺失，颊舌间保持正常宽度

·3级：牙槽嵴的高度和宽度同时缺失GBR的成功条件

Murphy倡导在进行GTR（Guided Tissue Regeneration）时需要满足的「4个“S”」，而GBR也是如此。

①Space maintenance（保持间隙）

确保、维持膜形成的间隙在GBR中非常重要。也就是说，GBR的失败，多数是由于愈合过程中外力使膜变形导致的。

可以使用下述材料来确保间隙。

[GBR中用于确保间隙的材料]

·非吸收性膜和吸收性膜

·骨组织移植材（自体骨、异体骨、人工合成骨）

·扣针（Osseofix pin，Memfix pin等）

·钛强化膜

使用这些材料，可以在愈合过程中确保间隙。

②Sealed environment（封闭的环境）

如果膜在愈合过程中暴露在口腔内，就会很容易引起膜下组织感染。

③Sterile（无菌状态）

由于要在生命体内植入种植体，所以治疗时必须时刻保持无菌状态。

如果膜在愈合过程中暴露在口腔内，就需要频繁地进行专业洁牙或是使用洗必泰清洗。如果判断出感染已经波及到膜下的话，就必须要将膜去除。

④Stable（稳定的状态）

有报告显示，如果膜在愈合过程中发生移动，那么成骨细胞就会变为成纤维细胞。

固定膜的方法有使用固定用扣针或螺丝，以及缝合等方法。

要想成功进行GBR，不仅要满足上述基本条件，还要在愈合过程中遵守下述注意事项。

[GBR愈合过程中的注意事项]

·不施加外力（避免膜发生移动、变形、露出）

·在维持、恢复咀嚼功能的方法上下功夫

·禁烟

·保持良好的菌斑控制

“吸烟”和“菌斑控制”的问题，不仅仅是愈合期间的问题，与后文即将阐述的“护理”也有关联，是非常重要的注意事项。种植治疗中进行GBR时需要注意的事项

进行GBR时，必须充分检查下述内容，并让患者充分理解这些术前处理。之所以这样做，是因为每一位患者的骨缺损状态不同，有可能会出现需多次治疗才能达到患者满意的效果的情况。此外，如果患者不配合治疗，那么就很有可能在愈合过程中出现感染，从而导致治疗失败。

[进行GBR时的注意事项]

·颌骨吸收类型

（Seibert分类：1级、2级、3级）以及吸收量

·进行GBR的时期

（拔牙的时间点和植入种植体的时间点之间的关系）

·时间、治疗周期

·手术方法的选择

 -膜的种类（吸收性、非吸收性、钛强化膜）

 -骨移植材的种类

（自体骨、异体骨、异种骨、人工合成骨）

 -种植同时植入还是仅使用GBR

 -种植方法（一段式种植、二段式种植；

植入部位、位置、方向、深度）

·费用

·患者的要求、理解程度

术者应理解这些种植治疗中进行GBR的临床注意事项，并以此为基础，伸入探讨植入种植体的时间与进行GBR的时间。

下期预告

推送时间：（每周一、周四  10:00pm更新）

2017/06/1（周四）

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