肝胆精英荟｜鲁晓擘：肝衰竭合并感染的特点及处理（精华回顾）

6月14日，新疆医科大学第一附属医院鲁晓擘教授作客“肝胆精英荟”第3期，为大家分享“肝衰竭合并感染的特点及处理”...

为方便医生学习，现将本期精华整理如下：

2012年中国《肝衰竭诊治指南》

ACLF定义和诊断标准：



ACLF临床表现：

•    实际上是以肝衰竭为首的多器官功能衰竭综合征（MOFS）

•    全身炎症反应综合征

•    除肝衰竭自身的临床表现外

•    更多的是并发肝外器官衰竭的临床表现

肝衰竭与感染关系密切，

感染增加及导致死亡！

•    细菌最常见：G阴性、阳性、厌氧菌等；

•    真菌可见：念珠菌、曲霉；

•    SBP；

•    尿路感染；

•    胆道感染；

•    肠道感染

•    肺部感染；

•    菌血症

•    皮肤软组织感染；

常见肝衰竭合并感染的诊断及治疗原则：诊断

•    腹水中性粒细胞(PMN)计数升高 ≥250 个/ mm3 (0.25 x 109/L) ；

•    无明显的腹腔内的、外科可治疗的感染源

确定诊断强调：必须做腹穿和腹水分析

•    诊断SBP后，应立即启动经验性静脉注射抗生素治疗（II-2; 1）。

•     环境（院内vs社区获得性）、当地细菌耐药谱和感染严重程度应指导经验性抗生素治疗（I; 1）。

•    在细菌耐药率低的国家，第三代头孢菌素被推荐为社区获得性SBP的一线抗生素治疗（I; 1）。在细菌耐药率较高的国家，应考虑使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯（II-2; 1）。

•    医疗保健相关和院内SBP更可能对抗生素产生抗药性。应在多重耐药率低的地区使用哌拉西林/他唑巴坦，而在产 ESBL 肠杆菌感染患病率高的地区应使用碳青霉烯。在革兰氏阳性耐多药细菌高发区，应将卡巴培南类抗生素与糖肽或达托霉素或利奈唑胺联合应用（I; 1）。

•    广泛耐药细菌（XDR）的持续严重感染可能需要使用对肝硬化患者有高度肾毒性的抗生素，如万古霉素或氨基糖苷类。在这些病例中，应根据当地的政策阈值监测患者的血浆水平（III; 1）。

•    建议基于阳性培养物的细菌敏感性进行降级，以尽量减少抗性选择压力（II-2; 1）。

•    应在开始治疗48小时后进行第二次腹腔穿刺术以检查抗生素治疗的疗效。如果在48小时内临床体征和症状恶化和/或白细胞计数增加或没有明显减少（至少25%），则应怀疑一线抗生素治疗失败（II-2; 1）。

•    治疗时间应该至少5-7天（III; 1）。

•    自发性细菌性胸腔积脓的管理应与SBP相似（II-2; 2）。•    发生率15％～40％

•    肝性脑病患者咳嗽反射减弱或消失易发生肺部感染

•    使用强地松0.3mg/kg/d或等效剂量其他类固醇激素>3周者为真菌感染的宿主因素

•    常见致病菌

–  铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等GNB

–  金葡菌等GPC，其中多为MRSA

–  厌氧菌较为少见



推荐原则

•    早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果

•    经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生素种类

•    在治疗HAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗

•    利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳

•    碳青霉烯类耐药的不动杆菌VAP可用粘菌素治疗

•    雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由MDR病原菌引起的VAP有一定价值

•    一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗生素降阶梯治疗

•    正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期（7-8天）抗生素治疗

MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素•    90天内用过抗生素治疗

•    本次住院时间≥5天

•    所在社区或病区的抗生素耐药率较高

•    出现HAP的危险因素

–    90天内住院时间≥2天

–    居住在养老院或护理院

–    家庭输液治疗（包括抗生素治疗）

–    30天内进行慢性透析

–    家庭清创

–    家庭成员中有MDR病原菌感染

•    免疫抑制疾病和/或治疗•    深部真菌感染

指真菌侵入内脏、 血液、 黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染。

•    浅部真菌感染

指真菌仅侵犯表皮的角质层、 毛发和甲板。

深部真菌感染的诊断

□ 宿主的高危因素

□ 临床特点

症状、体征；

高分辨CT;

□ 微生物证据：

培养：（血、无菌体液）；

内窥镜检查、灌洗；

实验室检查：G实验、GM实验 、PCR；

□ 组织学检查:金标准

深部真菌的感染的诊断比较困难，我们强调组织学诊断是金标准，但临床上一般难实现，我们大部分根据的是临床表现、临床特征、实验室检查、影像学检查做出诊断。

抗真菌治疗策略早期积极治疗的概念

□ 预防治疗 ：高危患者。

□ 拟诊治疗(经验性治疗)：高危患者临床表现和影像学征象提示真菌性肺炎( 拟诊) 时。

□  临床诊断治疗（先发治疗）：患者已经具备微生物学阳性证据，但尚无组织病理学确诊证据。

□  确诊治疗：即靶向治疗，按不同真菌选择用药。

肝衰竭患者抗真菌药物选择

•    两性霉素B不用

•    氟康唑可用于肝衰竭患者，可预防性用药，临床应用较多，抗菌谱覆盖不够广

•    卡泊芬净副作用小，治疗肝衰竭安全性良好，抗菌谱广，但价格贵，限制了预防性用药，有可能失去最佳治疗时机

•    伏立康唑抗菌谱较氟康唑广。肝衰竭患者安全性需积累更多临床资料。当利益大于风险时方可使用。

可与卡泊芬净联合或序贯治疗;或维持量减半，并必须密切监测肝功能。

抗菌药物在肝病时的应用

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