特别关注｜非酒精性脂肪性肝炎新药临床试验的难度与挑战_【临床肝胆病杂志】

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为全球慢性肝病的最主要病因[1]美国肝病学会和欧洲肝病学会相继更新了NAFLD的诊疗指南[2-3]，但在临床实践中可供选择的治疗方案仍然有限，很多被寄予厚望的药物在2期和3期临床试验中由于未达到疗效终点而宣告失败因此非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的新药研发和临床试验的实施依然面临巨大挑战本文主要围绕NASH新药临床试验的难度与挑战进行综述和讨论

1NASH诊断和治疗的现状及争论

NASH以肝细胞损伤为特征，在大部分患者中呈进行性发展，可导致肝硬化及相关并发症[4]，也是肝硬化肝细胞癌和肝移植的主要病因之一[5]；NASH还可增加心血管疾病和代谢综合征的风险

虽然可以通过影像学或临床病史及生化指标来诊断NAFLD，但NASH的诊断仍需组织学证实如果存在疾病晚期的危险因素，应进行肝活检NASH新药试验也相对缺乏一种可靠的无创的终点，可以准确替代病理改善的硬性结果在此背景下，NASH临床试验的终点仍存在很多争论虽然组织学评估是目前最广泛使用的方法，但它是一种次优且有创的方法[6]

目前NASH新药临床试验失败的主要原因是，仅一小部分患者对治疗有反应，而且还缺少已证实可以减少纤维化的药物，而纤维化可能是有意义的有效治疗终点此外，NASH试验中的安慰剂效应约为19%[4]，这可能与对照组生活方式干预的效果有关因此，对于NASH相关肝硬化患者，治疗需求仍未解决

2NASH新药临床试验现状

截至2020年12月25日，以NASH作为关键词，在Clinical Trial网站(https://clinicaltrials.gov)上注册的1~3期干预研究(Interventional Studies)，全球共有368项，其中美国最多(221项)，欧洲地区排名第二(92项)，我国注册了13项目前NASH/NAFLD新药治疗的主要机制详见图 1[7]

图 1 NAFLD/NASH药物治疗的作用机制

2020年3月，印度药物管理局批准了ZydusCadila公司的PPARα/γ双重激动剂Saroglitazar Magnesium，成为全球首个也是目前唯一获批上市的NASH药物[8]全球主要的NASH新药研发公司及其药物研发情况见表 1

尽管NASH新药试验众多，针对不同机制的作用靶点，很多研究都已进行至3期阶段，但是新药临床试验失败的比例较高，目前已经失败的研究如下：Selonsertib(STELLAR 3-F3，3期)Selonsertib(STELLAR 4-F4，3期)ElafibranorSimtuzumab(F3，3期)Simtuzumab(F4，2b期)Belapectin(F4，2b期)Emricasan(F1~F3，2b期)Emricasan(F4+门静脉高压，2b期)MSDC-0602K(F1~F3，2b期)等上述大部分临床试验因未能达到关键终点，均在2b~3期失败

3NASH的异质性

NASH的异质性主要包括几个方面：BMI和体质量年龄和性别代谢因素遗传因素和表观遗传学等

3.1 体质量及BMI对NASH的影响

体质量和BMI对NASH的影响主要表现在瘦型NASH与肥胖型NASH的区别瘦型NASH与通常的NASH可能存在不一样的病理生理机制，与通常的NASH不同，瘦型NASH的BMI较低(高加索人种＜25 kg/m2，亚裔＜23 kg/m2)，在非肥胖的美国人和白种人中，瘦型NASH占10%~20%[22]与肥胖型NASH相比，瘦型NASH的代谢综合征特点较轻，但与健康人相比，代谢异常的发生率更高(如血脂异常高血压胰岛素抵抗和糖尿病等)在非肥胖个体中，NAFLD的发生率为4.2%~12.6%[22]亚裔研究报告的NAFLD发生率差异较大，高加索人种NAFLD发生率的变化范围较小，多为7.4%~8%一项荟萃分析[23]结果显示，BMI＜30 kg/m2的西方人群中NAFLD发病率为14%，BMI＜25 kg/m2的东方人群中NAFLD发病率为11%与超重或肥胖的NASH患者相比，瘦型NAFLD发展为严重肝脏疾病的风险更高[24]，病理学上气球样变炎症和纤维化程度更严重[25]，全因死亡率更高日本一项研究[26]报道，非肥胖NASH患者的病理并不轻于肥胖NASH，组织学的脂肪变性与BMI有关，而晚期纤维化与BMI无关

现有的NASH新药临床试验入选标准或局限于肥胖人群，或体质量范围过大；缺少对试验结果中体质量/BMI的分层分析在慢性肝病(重度或终末期肝硬化)患者中存在"肥胖悖论"，即瘦型患者的病死率更高[27]，可能与瘦型人群疾病晚期的衰弱状态肌少症营养不良等因素有关

3.2 性别和年龄对NASH的影响

NAFLD发生率存在性别差异，男性和绝经后女性是发生NAFLD的独立危险因素[28]，但NAFLD发生纤维化的频率无明显性别差异[28]

年龄对NAFLD和NASH及其进展亦存在影响75岁之前，肝病的发病率会随着年龄的增长而增加，老年人伴有更多的NAFLD危险因素；随着年龄增长，老年NAFLD总体发病率明显下降[29]老年NAFLD往往合并代谢疾病老年综合征(肌少症虚弱痴呆)；肌少症与NAFLD相关，NAFLD患者合并肌少症时预后更差

3.3 NASH与2型糖尿病和代谢疾病的关系

NASH与2型糖尿病的关系非常密切，均有胰岛素抵抗等共同的病理生理改变，很多改善胰岛素抵抗的药物可能对NASH存在疗效，目前新型降糖药物也在积极开发NASH的治疗适应证并开展临床试验

Younossi等[30]研究显示，2型糖尿病患者NAFLD的比例是一般人群的2倍，2型糖尿病中NAFLD的总流行率为55.5%，全球2型糖尿病患者NASH流行率为37.3%，在NAFLD和2型糖尿病患者中，肝活检提示17%有进展期纤维化也有研究[31]显示，在2型糖尿病患者中病理诊断的NASH发生率高达60%以上，肝纤维化达40%以上

Sung等[32]根据基线和随访期间脂肪肝状态的超声变化，对13 218例韩国非糖尿病患者进行5年随访，并计算2型糖尿病累积发生率，研究结果显示，随着时间推移和NAFLD进展，2型糖尿病的发生率逐渐增高这可能与NAFLD状态下，胰岛素受体的酪氨酸激酶活性低导致胰岛素信号传递异常有关

除此以外，肝脏发展到纤维化阶段，会通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统胰岛素抵抗炎症脂肪因子肝细胞因子内皮功能异常胆固醇尿酸等多种途径和机制引起其他器官(心脏肺肾脏)纤维化动脉粥样硬化发展和血压升高，并且不同病理状态之间可能互相影响并形成恶性循环[33]

4混杂因素对NASH的影响

随着代谢危险因素的数量增加，NASH的发生率也随之增加[34]以是否肥胖和是否存在代谢异常将人群分为4组，分别为代谢正常+非肥胖组代谢正常+肥胖组代谢异常+非肥胖组代谢异常+肥胖组，其中代谢异常组人群的NAFLD病理活动度评分显著增高，NASH的比例显著高于代谢正常组(P＜0.000 1)[34]

目前对NASH患者推荐的有效治疗措施是生活方式干预研究[35-36]表明，NASH患者在生活方式干预下达到NASH缓解纤维化消退和脂肪变性改善的概率与体质量减轻百分比有关体质量减轻5%时，NASH缓解纤维化减退脂肪变性改善的比例分别为10%45%35%，而当体质量减轻达到10%以上时，上述比例分别可达到90%81%100%

各种混杂因素均可能影响NASH新药试验结果，对混杂因素的控制，对入排标准进行科学严格的限定，或者增加分层分析等统计学考量可能解决这一问题

5可量化的评价指标

目前NASH的诊断仍以病理作为金标准，但是病理诊断仍存在"诊断一致性"的问题，即不同的病理学家对于同一份病理标本的诊断结果可能不一致一项研究[37]将339例NASH患者的678份活组织切片随机分配给3名肝病理学家，均为盲态状态下进行独立阅读数字化切片，并使用NASH临床研究网络组织学评分系统进行评分结果表明，阅片人之间一致性很差，阅片人内部一致性尚可提示即使应用了目前公认的金标准对肝活检病理进行NASH分级评估，其可靠性仍可能欠佳，并且这种可靠性的缺乏可能会导致纳入不符合NASH研究入选标准的患者对不同程度纤维化的错误分组以及错误或不当地评价治疗效果，从而影响NASH研究的入选分组和疗效评价

近年来，MRI质子密度脂肪分数(PDFF)技术的应用范围逐渐扩大通过PDFF技术进行NASH评价的阅片人内部的一致性较好[38]，但PDFF尚不能代替病理作为NASH的诊断金标准超声作为最常规的影像学检查方式，研究报道表明报告者内部报告者之间不同传感器之间的一致性较好[39]，但超声较难量化NASH的分级，因此不作为NASH临床试验影像学评价的首选

NASH新药临床试验失败的原因可能还包括以下方面[40]：早期临床试验概念性的证据不足，即没有可靠的定量的无创的方法来检测纤维化改变；膨胀效应量以及次要终点无法证明疗效导致2期临床试验失败率较高；从2期到3期，患者群体发生变化；安慰剂效应对研究终点的影响；疾病分期为晚期(肝硬化)时，病理生理过程复杂，无法通过抗纤维化的单独治疗控制疾病进展；酒精摄入和代谢状态改变对试验存在干扰

6小结

综上所述，NASH新药研发的药理作用包含多种机制，但大部分新药在2期或3期由于无法达到疗效终点而宣告失败由于NASH的异质性混杂因素的影响和量化评价指标的诊断一致性，导致NASH新药临床试验存在较大的难度，也为临床设计和实施提出了巨大的挑战NASH的治疗包括非抗纤维化和抗纤维化方案，新药临床试验亦集中于这两种方案大多数NASH临床试验集中于单一治疗，但针对不同致病途径的不同药物的联合治疗可能更合适此外，胰岛素增敏剂等其他以治疗糖尿病为目标的新药也在积极开发NASH的适应证，未来几年期待有新的试验完成3期进入临床