手术笔录 近端C1闭塞开通血管成形远段抽吸术一例
莫大鹏主任团队手术笔录，记录与思考，厚积薄发。...
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第七期
作者 | 莫大鹏，霍晓川，冯海华，杨超
北京天坛医院介入神经病学科
颈动脉急性闭塞在AIS的患者中占有一定的比例。由于颈动脉闭塞的病因不一样，闭塞的血管管径粗大，血管走形迂曲，故在急性阶段开通的方法也有所不同。现将近期颈动脉急性闭塞的4例患者，术中采用不同的介入开通的方法，呈现出来，供大家参考和讨论。本期推出第三个病例：球囊保护下的抽吸术治疗颈动脉急性闭塞。
第一例回顾：手术笔录 | 经侧枝代偿路径溶栓治疗一例
第二例回顾：手术笔录 | 球囊保护下的抽吸术治疗一例
基本信息
患者，男，78岁，突发言语不能伴右侧肢体无力6小时。
发病特点
早上10:10：突发右侧肢体麻木无力，不能行走，右上肢不能抬举，伴有言语不能，就诊于外院。
发病2小时（13:30左右）：给予溶栓治疗（具体不详），患者肌力进一步下降，言语不能。
发病6小时（15:50）：转至我院急诊，NIHSS评分15分（提问2，指令2，面瘫2，右上肢3，右下肢2，失语2，构音2）。
既往史
3月前脑梗死，表现为右肢麻木无力伴言语不利，住院治疗后完全缓解。2周前再次出现右肢麻木无力，诊断脑梗死，住院治疗后完全好转。
高血压30余年。
发现高脂血症3月。
发现高同型半胱氨酸血症3月。
发现左侧颈内动脉系统重度狭窄3月。
40年前曾因外伤脑出血病史。既往资料
△ 2018-5-11 CTA（7天前）显示左侧颈动脉C1重度狭窄
△ 术前核磁显示左侧半球分水岭区脑梗死
△右侧颈动脉造影显示右侧A1不显影，前交通不开放，椎动脉造影显示后交通不开放，大脑后动脉软脑膜动脉代偿不好
△ 左侧颈动脉造影显示C1闭塞，中晚期显示眼动脉代偿颅内血管，左侧大脑中动脉显影不清
△小球囊（直径2.0mm）扩张后复查造影见前向缓慢血流，将远端保护伞置于颈动脉岩段，透视下手推造影显示C1闭塞远端多发血栓
△放置SPIDER保护伞, STERLING球囊（直径4.0mm，长度30mm）于闭塞处扩张一次，扩张后见C1段大量血栓影
△5F NAVIEN中间导管沿交换导丝（260cm）送入颈内动脉，靠近保护伞处近心端，通过中间导管自上而下持续抽吸，一直到颈内动脉下狭窄处
△ 抽栓后造影显示狭窄远端以及颅内血管通畅，未见血栓影像
△ 置入WALLSTENT自膨式支架（直径9mm 长度40mm）至狭窄处，造影显示左C1狭窄以远及颅内血管通畅
△ 术后即刻DyCT 显示颅内未出血和造影剂滞留
△ 术后第二天的CT显示左侧半球未见肿胀，出血和梗死面积扩大等征象
△ 术后第二天的CTP显示左侧半球CBF增多，CBV增高，提示过度灌注
神经系统查体：神志模糊，气管插管，能遵嘱完成简单指令，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。无眼震。右侧鼻唇沟变浅，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧病理征阳性。脑膜刺激征阴性。
NIHSS评分：13分，MRS评分：4分。
问题&思考
1. 本例患者是典型的颈动脉C1段严重狭窄基础上的闭塞，闭塞远端大量新鲜血栓形成，幸运的是无大血栓脱落入颅内造成大血管闭塞，患者患病机制主要是左侧半球低灌注造成的。
2. 术中采用小球囊扩张，置入远端保护装置，再大管径导管抽吸远端血栓，最后C1狭窄处置入闭环支架，解除了C1段血管闭塞，清除了血栓，也避免了大血栓脱落入颅内血管。
3. 本例若采用球囊导管控制近端血流，对后续操作防止血栓脱落应该更有效。
4.本例患者术后患者CT显示梗死面积小，但患者神经恢复不理想，与脑过度灌注以及患者心肺功能状况有关，但如何预防这类患者术后脑过度灌注，仍需要进一步探索。
对于颈动脉急性闭塞患者，采用球囊导管控制近端血流的开通是预防术中血栓脱落有效方法；近端闭塞开通支架成形是闭塞远端血管血栓清除的必要步骤；闭塞远端血栓的清除采用中间导管的抽吸方法是高效、安全的取栓方法；支架取栓是颅内脱落栓子的清除最终有效手段。
对于颈动脉急性闭塞患者，若机械开通难以实现时，不妨试试动脉溶栓的方法。
手术笔录“急性颈动脉闭塞的介入治疗”系列共四个病例，本次为第三个，第四个病例将在下周四发布，欢迎持续关注。6月21日将发布第四个，不见不散。
》手术笔录 | 球囊保护下的抽吸术治疗一例：思考与解析
》扩不开的狭窄，收不回来的伞！
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