权威图解！新冠肺炎的影像学表现：从诊断到预后

有何差异？...





以下为中华医学会放射，分会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎的，放射学诊断：中华医学会放射学分会专家，推荐意见第一版》全文，授权呼吸时间整理发布。

摘要

2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现，不明原因肺炎患者，经世界卫生组织确认其病原并，命名为 2019-新型冠状病毒。放射学诊断是新型冠状病毒感染，的肺炎诊疗过程中的重要一环。为进一步规范全国新型冠状肺炎的，放射学诊断工作，中华医学会放射学分会牵头，组织全国委员、心胸学组部分委员和国内相关医院，讨论编写本《推荐意见》，阐述总结了新型冠状病毒感染的肺炎，的放射学检查流程、放射学表现和分期、放射学转归，放射学在疑似病例、临床诊断病例、确诊病例复诊和基于，放射学表现的出院依据。同时阐述了儿童新型冠状，病毒感染的临床特点和放射学表现，旨在指导各级医疗机构，的放射诊断工作。

2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现，不明原因肺炎患者，各级政府、卫生健康行政主管部门，高度重视，迅速组织疾病控制机构、医疗单位和科研，院所开展调查、救治和协作攻关，迅速确定这类病例的病，原为新型冠状病毒，世界卫生组织（WHO）确认并命名为 2019-新型冠状病毒（2019-new coronal virus,2019-nCoV），该病原感染所致的肺炎称为新型，冠状病毒感染的肺炎 [1,2,3,4]。

放射学检查及诊断是新型，冠状病毒感染诊疗的重要一环，为进一步做好和规范全国，新型冠状肺炎的诊断工作，保证医疗质量和医疗安全，由中华医学会放射学分会牵头组织，分会全国委员、心胸学组部分委员和，国内相关医院讨论编写《新型冠状病毒感染的肺炎的，放射学诊断：中华医学会放射学分会专家，推荐意见第一版》，旨在指导各级医疗机构，的放射诊断工作。

本专家推荐起草基于，下列文件：

WHO《Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is Suspected. Interim guidance》[5]、《Infection prevention and control during health care for when novel coronavirus (nCoV) infectionissuspected. Interim guidance》[6]、国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎，诊疗方案（试行第五版）》（国卫办医函〔2020〕77 号）[7]、《医疗机构内新型冠状，病毒感染预防与控制技术指南（第一版）（国卫办医函〔2020〕65 号）》[8]，并结合华中科技大学同济医学院，附属协和医院、同济医院，武汉大学中南医院、人民医院，四川大学华西医院，西安交通大学第一，附属医院等单位有关于新型，冠状病毒感染的肺炎的放射学诊断实践经验制定。

1

概述

（一）病原学特点

1．新型冠状病毒属于β，属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径 60～140nm。其基因特征与急性呼吸窘迫综合征，相关的冠状病毒（severe acute respiratory syndrome related coronavirus, SARSr-CoV）和中东呼吸综合征相关，的冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERSr-CoV）有明显区别。目前研究显示与蝙蝠 SARS 样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达 85% 以上 [7]。体外分离培养时，2019-nCoV9 6 h 左右即可在人呼吸道上皮，细胞内发现，而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养需约 6d。

2．对冠状病毒理化特性的认识，多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对热敏感，56℃ 加热 30 min、75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧化氢消毒液，氯仿等脂溶剂，均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

（二）流行病学特点

1. 传染源：

目前所见传染源主要是，新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也，可能成为传染源。

2. 传播途径：

经呼吸道飞沫和接触传播是主要，的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径，尚待明确。

3. 易感人群：

人群普遍易感。

（三）临床特点

1. 临床表现

（1）基于目前的流行病学调查：该病潜伏期为 1～14d，多为 3～7d。临床以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病 1 周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性，呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒，和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程，中可为中低热，甚至无明显发热。

（2）轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。

（3）从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础，疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。

2. 实验室检查

发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）、肌酶和肌红蛋白增高。部分危重者可见肌钙蛋白，增高。多数患者 C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）和血沉升高，降钙素原正常。

严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性，减少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出，新型冠状病毒核酸。

2

放射学检查

（一）放射学检查流程

放射学检查及诊断是新型，冠状病毒感染诊疗的重要一环，推荐的放射学检查流程，如下（图 1）。

（二）DR 检查

新型冠状病毒感染的肺炎平片漏诊率高，病变初期多无异常发现，不推荐使用。随病情进展，可表现为局限斑片，影或多发实变影。重症者可以表现为" 白肺" ，临床上则有严重的，低血氧症。

（三）CT 检查

新型冠状病毒感染的肺炎放射学检查，首选容积 CT 扫描，扫描层厚 5 mm（16 层 CT 以上均可以达到），重建为 1.0～1.5 mm 薄层。基于薄层 CT 重建，在横断面、矢状面和冠状面观察，有利于病灶早期检出，评估病变性质和范围，发现 DR 不易观察的细微变化。

3

放射学表现

（一）X 线表现

在新型冠状病毒感染的肺炎，病变早期胸部平片检查多，无异常发现。核酸检测阳性的普通型患者多表现为两肺中，外带和胸膜下的局限性斑片状或多发节段性片状阴影为主（图 2）。重型患者双肺多发实变影，部分融合成大片状实变，可有少量胸腔积液（图 3）。病变进展为危重型，表现为两肺弥漫性实变，阴影，呈" 白肺" 表现（图 4），可以伴有少量胸腔积液 [9]。

（二）胸部 CT 表现

1. 常见 CT 表现

极少数普通型患者起病早期 CT 无异常发现。随着病变发展肺内，可以出现病变。常见 CT 表现两肺有多发斑片状，磨玻璃阴影、实变影，多沿支气管血管束，和胸膜下分布为主，其间可见增粗的血管影，表现为细网格状影，呈" 铺路石征" 。也可以表现为极为淡薄的，磨玻璃阴影，小血管周围有局限性磨，玻璃阴影。

病变进展期肺内则表现为，磨玻璃阴影、实变、结节等多种性质病变共存，以肺中外带和胸膜下、肺底分布为主，可有纤维化病灶存在。实变阴影内常见空气，支气管征、细支气管管壁有增厚，纤维化病灶则表现为局部，肺纹理增粗、扭曲，其内支气管管壁呈柱状，邻近胸膜或叶间胸膜增厚，有少量胸腔积液，无明显淋巴结肿大。

2．CT 表现分期

目前尚缺乏系统的放射学表现与病例对照资料研究。基于目前的临床实践，根据病变受累的，范围和表现，推荐将新型冠状，病毒感染的肺炎 CT 表现分为 3 个阶段：早期、进展期和重症期。

（1）早期

表现为单发或多发的局限性磨玻璃阴影、结节（图 5，图 6），非常淡薄的小斑片磨，玻璃阴影（图 7，图 8）或者大片磨玻璃阴影（图 9，图 10），多数磨玻璃阴影边缘不清，部分边缘清晰。病变多分布于中、下叶，多位于胸膜下（图 5，图 6）或叶间裂下（图 7，图 8），或者沿支气管血管束分布。磨玻璃阴影内的，细支气管管壁有增厚（图 11），可见细支气管的，充气支气管征（图 11），血管影增粗，边缘欠光整，邻近的叶间胸膜，有轻度增厚（图 12）。

部分病变呈亚段性分布的大片磨玻璃阴影，病变内小血管增多，类似于细网格状阴影或" 铺路石征"（图 13，图 14）。部分磨玻璃阴影有" 反晕征"（图 15）。

（2）进展期

病变进展时常见有多发新病灶出现。新病灶 CT 表现与上述早期病灶相似。原有病变多数，病灶范围扩大，病灶内出现大小、程度不等的实变（图 16，图 17），有结节和晕征、实变病灶内可见空气，支气管征。原有磨玻璃阴影或实变影也可，融合或部分吸收，融合后病变范围和形态，常发生(常发生)变化，不完全沿支气管血，管束分布（图 18，图 19，图 20）。

（3）重症期

病变进一步进展，双肺弥漫性实变，密度不均，其内空气支气管征，与支气管扩张，非实变区可呈斑片状磨，玻璃阴影表现，双肺大部分受累时呈" 白肺" 表现（图 21），叶间胸膜和双侧，胸膜常见增厚，并少量胸腔积液，呈游离积液或，局部包裹表现。

（三）放射学表现转归

绝大多数新型冠状病毒感染的肺炎患者经过隔离治疗，病情趋于稳定、好转，表现为病灶范围缩小，密度逐渐减低，病灶数量减少，磨玻璃阴影可完全吸收（图 22，图 23）。部分患者病变可以在较短，的时间内演变为纤维化的索条影（图 24，图 25，图 26，图 27），这种纤维化表现是否为病变，逆转的特点，仍有待于资料的进一步，积累。少数具有基础疾病的患者，或老年患者，病程中病变进展，肺内病变范围扩大，结构扭曲、变密实，严重时出现" 白肺" 。

鉴于目前新型冠状病毒感染的肺炎的转归过程和规律尚不明确。既往一项 SARS 病例的 CT 影像纵向研究中 [10]，实变影可以转归为，磨玻璃阴影或消失，而磨玻璃阴影可持续存在甚至进展为小叶，间隔增厚和纤维化、支气管扭曲扩张。因此，需要大样本、多中心的研究，以便于从放射学的角度探索其，演变过程和规律。

4

放射学在新冠肺炎诊断中的作用

放射学检查作为新型冠状病毒感染的肺炎诊断的主要手段之一，放射学诊断的价值在于，病变检出、判断病变性质、评估疾病严重程度，以利于临床进行分型。需要强调的是放射学，诊断不是确诊方法。新型冠状病毒核酸检测阳性是诊断新型冠状病毒感染的肺炎，的金标准(金标准)。

据临床实践观察，可以表现为：

①新型冠状病毒核酸检测，阳性，但是首次放射学检查阴性，复查时则发现肺内有，异常表现（图 28，图 29）；

②无症状，但是有接触史，CT 平扫肺内发现病变，后经新型冠状病毒，核酸检测阳性证实（图 30，图 31）；

③有流行病学史，肺内有明显的病变，新型冠状病毒核酸检测，前几次阴性，最终为新型冠状病毒核酸，检测阳性（图 32，图 33）。

目前临床情况比较复杂，在这个特定时间段，放射学检查发现有异常，需要紧密结合其他相关，疾病的临床特点，在除外流感、支原体感染后等疾病后，至少需要进行 1 次，乃至多次新型，冠状病毒核酸检测。

对于确诊病例的放射学复查，时间窗目前尚无确切的依据，根据对已有病例的观察并结合，武汉临床经验，建议：

①临床表现典型、新型冠状病毒核酸检测，阳性的初诊患者，初诊胸部 CT 阴性，推荐 3～5 d 复查胸部 CT，观察有无病变出现；

②临床表现不典型，放射学表现具有病毒性肺炎特点的，临床诊断病例，除了应该反复查新型冠状病毒，核酸检测之外，推荐 5～7 d 复查胸部 CT，观察病变的消长；

③确诊病例的非危，重症患者，推荐 5～7 d 复查胸部 CT，观察病变的消长。检查频次太多，需要注意患者接受辐射，剂量问题。

对于危重症患者，床旁摄片的检查次数则根据，临床需要进行。

5

出院的放射学依据

新型冠状肺炎经过有效治疗，在符合临床治愈，的前提条件下，出院的放射学推荐意见是：

①肺内病变范围明显缩小、吸收、完全消散；

②肺内仅存留少许纤维化；

③没有新发病变。

6

儿童新冠肺炎临床特点和

放射学表现（一）家庭聚集性发病为特点

儿童家庭聚集性发病是此次流行病学特点，尤其是儿童患者，系第二代病毒感染，甚至累及新生儿。

（二）新型冠状病毒核酸检测

儿童咽拭新型冠状病毒核酸检测阳性率低于成人。采用肛拭方法、尤其是新生儿是，较敏感方法。

（三）放射学表现

新型冠状病毒感染的肺炎 CT 表现多样性，以磨玻璃阴影、实变为主，缺乏特异性。一般临床症状轻，肺部病灶较少，常常给诊断带来一定难度。对于疑似病例，CT 检查发现肺内异常表现，可以协助早期治疗干预。但是确诊需结合流行病，学史、新型冠状病毒检测和，放射学表现综合判断。

7

放射学鉴别诊断

新型冠状病毒感染的肺炎需要与病毒性肺炎（流感病毒肺炎、禽流感肺炎、SARS）、支原体肺炎、细菌性肺炎等鉴别。

一般而言按照发病年龄，分类：

①儿童社区获得性肺炎前 3 位的病原菌，包括肺炎支原体、细菌、呼吸道合胞病毒 [11]；

②成人社区获得性，肺炎中病毒感染占 15.0%～34.9%，其中流感病毒占首位, 其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道，合胞病毒等 [12]。病毒检测阳性患者中 5.8%～65.7% 可合并细菌或非典型，病原体感染 [13,14,15]；

③其他需要鉴别的疾病，有血管炎、急性肺间质性肺炎、结缔组织相关性肺病、隐源性机化性肺炎等。

新型冠状病毒感染的肺炎，在流行病学病史方面与上述疾病，有很大不同。目前也是流感的高发季节，在当前的特定时间点，若发现肺内有渗出、实变、结节等影像表现，需要排除普通流感、支原体及细菌后，按照" 国家卫健委颁布的新型冠状病毒感染，的肺炎诊疗方案（试行第五版）" 的标准 [7]，结合流行病学病史和临床，特点，进行放射学描述性诊断，而最后确诊需要做病原学，的核酸检测。

新型冠状病毒感染的肺炎的演变过程和规律，还需要有更多的资料积累和进一步的探索和研究。

勠力同心，共克时疫，向所有奋战在一线，的医技护人员致敬！

全文由中华医学会放射学分会，牵头，在金征宇（北京协和医院）、刘士远（海军军医大学长征医院）、徐克（中国医科大学附属第一，医院）、陈敏（北京医院）、卢光明（东部战区总医院）、程敬亮（郑州大学第一附属医院）、梁长虹（广东省人民医院）、洪楠（北京大学人民医院）指导下完成。

执笔者：史河水、喻杰、郑传胜（华中科技大学同济医学院，附属协和医院），金晨望、沈聪（西安交通大学第一，附属医院）

审阅专家：夏黎明、朱文珍（华中科技大学学同济，医学院附属同济医院），查云飞（武汉大学人民医院）、李宏军（首都医科大学附属佑安，医院）、徐海波、张笑春（武汉大学中南医院）、邵剑波（武汉儿童医院）、施裕新（上海复旦大学公共卫生临床，中心）。

通信作者：郭佑民（西安交通大学第一，附属医院）、刘士远（海军军医大学长征医院）。

提出修改意见的专家：伍建林（大连大学附属中山医院）、陈起航（北京医院）、宋伟（北京协和医院）、胡春洪（苏州大学附属第一医院）、萧毅（海军军医大学长征医院）、王健（陆军军医大学，第一附属医院）、罗良平（暨南大学医学部）、赵世华（北京阜外医院）、张志勇（上海复旦大学公共卫生，中心）、杨立（解放军总医院第一医学，中心）、吴宁（中国医学科学院肿瘤医院）、杨志刚（四川大学华西医院）、张敏鸣（浙江大学医学院附属第，二医院）、张立娜（中国医科大学附属第一，医院）、叶兆祥（天津医科大学附属肿瘤，医院）、韩丹（昆明医科大学第一，附属医院）、姜慧杰（哈尔滨医科大学附属第，二医院）、张晓琴（内蒙古自治区人民医院）、叶剑定、于红（上海交通大学附属胸，科医院）、郑敏文（空军军医大学第一，附属医院）。

参与指导的专家：马林（解放军总医院第一医学，中心）、王振常（首都医科大学附属，北京友谊医院）、鲜军舫（首都医科大学附属，北京同仁医院）、袁慧书（北京大学第三医院）、赵心明（中国医学科学院肿瘤医院）、张辉（山西医科大学第一，附属医院）、于春水（天津医科大学总医院）、李松柏（中国医科大学附属第一，医院）、张惠茅（吉林大学第一医院）、严福华（上海交通大学医学院附属，瑞金医院）、王培军（同济大学附属同济医院）、居胜红（东南大学附属中大医院）、贾文霄（新疆医科大学第一附属医院，）、李坤成（首都医科大学附属，北京宣武医院）、李欣（天津市儿童医院）、沈文（天津市第一中心医院）、张雪宁（天津医科大学第二医院）、耿左军（河北医科大学第二医院）、刘挨师（内蒙古医科大学附属医院）、刘爱连（大连医科大学第一，附属医院）、刘兆玉（中国医科大学附属盛京，医院）、彭卫军（上海复旦大学附属肿瘤，医院）、曾蒙苏（上海复旦大学附属，中山医院）、程英升（上海交通大学附属第六，人民医院）、李澄（东南大学附属中大医院）、施海彬（南京医科大学第一，附属医院）、袁建华（浙江省人民医院）、余永强（安徽医科大学第一附属医院，）、曹代荣（福建医科大学第一，附属医院）、曾献军（南昌大学第一附属医院）、马祥兴（山东大学齐鲁医院）、孙刚（解放军第 960 医院）、王滨（滨州医学院）、王梅云（河南省人民医院）、刘玉林（湖北省肿瘤医院）、单鸿（中山大学第五附属医院）、江新青（广州市第一人民医院）、李子平（中山大学第一附属医院）、龙莉玲（广西医科大学第一附属医院，）、罗天友（重庆医科大学第一附属医院，）、张伟国（中国人民解放军陆军特色，医学中心）、龚启勇（四川大学华西医院）、周石（贵州医科大学附属医院）、银武（西藏自治区人民医院）、印弘（空军军医大学西京医院）、郭顺林（兰州大学第一医院）、张永海（青海省人民医院）、朱力（宁夏医科大学总医院）、宋法亮（新疆生产建设兵团医院）

丁香园(丁香园)，呼吸时间授权转载整理，感谢诸位同道不吝分享。

作者 | 中华医学会放射学分会

编辑 | 胡青牛 飞腾

插图来源 | 作者提供

题图来源 | 站酷海洛



引用格式：中华医学会放射学分会. 新型冠状病毒感染的肺炎的，放射学诊断：中华医学会放射学分会专家，推荐意见第一版 [J] . 中华放射学杂志,2020,54( 00 ): E001-E001. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2020.0001

参考文献：

[1]LiQ, GuanX, WuP, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus–infected pneumonia[J]. N Engl J Med,2020. DOI:10.1056/NEJMoa2001316.

[2]RotheC, SchunkM, SothmannP, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany[J]. N Engl J Med,2020. DOI:10.1056/NEJMc2001468.

[3]HuangC, WangY, LiX, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet,2020. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

[4]ChanJF, YuanS, KokKH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster[J]. Lancet,2020. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30154-9.

[5]World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected, interim guidance[EB/OL]. [2020-01-13]. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.

[6]World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected, interim guidance[EB/OL]. [2020-01-15]. https://www.who.int/internal-publications-detail/surveillance-case-definitions-for-human-infection-withnovel-coronavirus-(ncov).

[7]中华人民共和国国家卫生健康，委员会.新型冠状病毒感染的肺炎，诊疗方案（试行第五版）[EB/OL].[2020-02-05]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.

[8]中华人民共和国国家卫生健康，委员会.医疗机构内新型冠状，病毒感染预防与控制技术指南（第一版）[EB/OL].[2020-01-23]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml.

[9]KooHJ, LimS, ChoeJ, et al. Radiographic and CT features of viral pneumonia[J]. Radiographics,2018,38(3):719-739. DOI:10.1148/rg.2018170048.

[10]WuX, DongD, MaD. Thin-section computed tomography manifestations during convalescence and long-term follow-up of patients with Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS)[J]. Med Sci Monit,2016,22:2793-2799. DOI:10.12659/MSM.896985.

[11]舒林华，许姜姜，王淑,等.儿童社区获得性肺炎致病微生物分布及与，临床特征的相关性[J].中国当代儿科杂志,2015,17(10):1056-1061.DOI:10.7499/j.issn.1008-8830.2015.10.007.

[12]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎，诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

[13]赵春江，张菲菲，王占伟,等.2012年中国成人社区获得性呼吸道，感染主要致病菌耐药性的多中心研究[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.01.008.

[14]QuJX, GuL, PuZH, et al. Viral etiology of community-acquired pneumonia among adolescents and adults with mild or moderate severity and its relation to age and severity[J]. BMC Infect Dis,2015,15:89. DOI:10.1186/s12879-015-0808-0.

[15]LiuY, ChenM, ZhaoT, et al. Causative agent distribution and antibiotic therapy assessment among adult patients with community acquired pneumonia in Chinese urban population[J]. BMC Infect Dis,2009,9:31. DOI:10.1186/1471-2334-9-31.

↓↓↓点击「阅读原文」下载查看全文及，高清示例图片

    关注 临床用药