【知识】认识狂犬病

当前，狂犬病还缺乏有效的治疗方法，病死率接近100%，因此必须大力加强预防工作，迅速控制狂犬病的蔓延和流行。广泛开展防治狂犬病基本知识的宣传。...

狂犬病潜伏期长达10年、20年？错！虽然狂犬病是几乎100%致死的急性传染病，但这种病是完全可以预防的。狂犬病的潜伏期有多久？染病动物怎么辨别？哪些动物会传染狂犬病？夏季是狂犬病高发期，赶快了解有关科学常识↓↓远离狂犬病，转发扩散！当前，狂犬病还缺乏有效的治疗方法，病死率接近100%，因此必须大力加强预防工作，迅速控制狂犬病的蔓延和流行。广泛开展防治狂犬病基本知识的宣传。

1.做好动物管理，控制传染源?目前，在我国要完全禁止养犬是不现实的。欧美国家的实践说明，加强管理胜过单纯禁止。饲养者应进行登记，做好犬只的预防接种。发现野犬、狂犬，要立即捕杀。对疑似狂犬者，应设法捕获，并隔离观察10天。如不死亡，则非狂犬；如出现症状或死亡，应取脑组织检查，并做好终末消毒，深埋或焚毁，切勿剥皮。

2.人被咬伤后局部伤口的处理  通过理化方法及时(指2 h内)清除伤口中的病毒，是预防狂犬病的最有效手段。处理程序包括：

(1)立即针刺伤口周围的皮肤，尽力挤压出血或用火罐拔毒。切忌用嘴吮吸伤口，以防口腔黏膜感染。

(2)冲洗伤口：用20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵及清水冲洗。如果是穿通伤口，可用插管插入伤口内，用注射器灌水冲洗。

(3)消毒伤口冲洗后，用5%碘酊反复烧灼伤口。除非伤及大血管需紧急止血外，即使伤口深、大亦不应缝合和包扎。

(4)对于伤口深大及伤口靠近头部的患者，用抗狂犬病免疫血清在伤口内滴注或其周围作浸润注射。

(5)按需要而给予破伤风抗毒素和适宜的抗菌药物。

3.预防接种  目前主张凡被犬、猫、狼等动物咬、抓伤或舔后，为保证安全，都应注射狂犬病疫苗。从注射第一针疫苗算起，约3周产生抗体，1个月左右达高峰，故要求咬伤后2天内即开始注射。

(1)狂犬病疫苗的种类与特点：传统疫苗有脑组织疫苗及鸭胚疫苗。我国自1949年起一直使用由羊脑制备的脑组织疫苗(Semple疫苗)，因该疫苗含有脑组织和髓磷脂，可使少数接种者出现脑脊髓炎等神经系统并发症，因而于1980年后我国已陆续停止使用。1955年由Peck建议制备的鸭胚疫苗(DEV)以减少神经系统并发症的发生，该疫苗在美国和其他国家用作狂犬病暴露后处理，并广泛使用了27年。但自人二倍体细胞疫苗问世后经比较显示DEV效力有限，因而美国等国家于1982也已停止使用这种疫苗。随着组织培养技术的建立和发展，目前已能生产出高度纯化、抗原含量高、稳定性好的疫苗。主要有以下几种：

①人二倍体细胞疫苗(HDCV)：系采用正常人胚肺的成纤维细胞WI-38、MRC-5，接种Pitman-Moore病毒株，经超速离心浓缩、灭活、冻干燥后制成。每支1 ml，肌内注射。小鼠肌注后7～14天血内中和抗体水平可高达8万～39万U/L，持续时间可达2年。人二倍体细胞(HDC)为正常核型细胞，无致癌性，HDCV不含任何神经毒因子和任何外源动物杂质。由于HDCV所具有的高免疫原性和良好的耐受性，目前在美国、加拿大、大多数欧洲国家和几个亚洲国家使用，这使其成为评价任何一种人用新疫苗的标准疫苗。HDCV的缺点在于HDC不太容易培养，疫苗的价格非常昂贵。从而限制了该疫苗在发展中国家的使用。

②地鼠肾细胞疫苗(PHKCV)：用地鼠肾细胞组织培养狂犬病毒发展灭活疫苗首先由Kissling提出，并由Fenje进一步发展。将SAD狂犬病毒固定毒适应到地鼠肾细胞上生产灭活的疫苗。我国的PHKCV于1980年获得卫生部批准的生产文号，已取代Semple疫苗。在过去的10多年里，PHKCV在中国是世界上累计生产量最大的狂犬病疫苗。目前，我国各生产单位正逐步采用改进的浓缩一精制PHKCV。轻度咬伤者于0，7，14天各肌内注射2ml，重度咬伤者于0，3，7，14 天和30天各肌内注射2ml。该疫苗安全有效，副作用少。

③Vero细胞疫苗：1984年首先由法国Merieun研究所研制成功。我国从1995年开始进行色谱纯化的人用Vero细胞疫苗的研制。制备过程中使用的病毒株是适应到Vero细胞的狂犬病毒(CTN-1)。该疫苗无论用作暴露前人体免疫或暴露后处理，Vero疫苗均获得很好的免疫效果且稳定性极好(中和抗体阳性率达100%)，其价格亦较HDCV便宜。目前使用Vero细胞已累积生产1亿剂脊髓灰质炎疫苗，2000万剂狂犬病疫苗和100万剂口服脊髓灰质炎疫苗，证实该细胞疫苗的安全性。目前已有国内的多家单位研制成功，并获得生产文号，以逐步取代我国现行的PHKCV。

(2)暴露前预防：对动物管理人员、兽医、岩洞工作人员(潜在与患狂犬病蝙蝠接触)和野外工作者及可能接触狂犬病毒医学科技人员等应作暴露前预防。可采用0，7，28 天各肌内注射一个剂量疫苗(二倍体细胞疫苗1ml或地鼠肾疫苗2ml)；为节省费用或疫苗，也可采用0，7，28 天各皮内注射0.1ml，其免疫效果与肌内注射相似。以后每2年皮内注射0.1ml作为增强免疫。

(3)暴露后预防：根据WHO建议，按0，3，7，14，30，90天各注射一个剂量(二倍体细胞疫苗1ml，地鼠肾疫苗2ml)的狂犬病疫苗方案，全程6针，最后1次为非强制性。成人必须注射于三角肌，切勿注射臀部(因其抗原性作用差)；小儿注射于大腿肌肉前外侧区。严重咬伤者(咬伤部位在头、颈等处或伤口大而深)可于0～6天，每天注射疫苗1针，以后分别于10，14，30，90天各注射1针，全程10针。

4.免疫血清的应用  为一种被动免疫方法。常用的制品有抗狂犬病马血清与人抗狂犬病免疫球蛋白两种。应用于咬伤创面深广或发生在头、面、手、颈等处，且咬人动物确有狂犬病存在者，尽早立即注射高效免疫血清一剂。

(1)抗狂犬病马血清：我国生物制品研究所有生产，每支10ml(100 U/ml)，成人剂量20ml，儿童剂量为40 U/kg体重。抗狂犬病马血清经皮试阴性后方可应用，1/2剂量作局部伤口处注射，另1/2剂量肌内注射。使用时，并应作好抢救过敏性休克措施的准备。

(2)人抗狂犬病免疫球蛋白1次剂量为20 U/kg体重。

免疫血清应与疫苗联合应用，有可能防止狂犬病发病。此外，免疫血清可干扰宿主的主动免疫，影响抗体生成。因此，对严重咬伤者，如按我国5针注射狂犬病疫苗者应在完成末次接种后的10、20和29天再给予激发量疫苗，触发回忆反应，产生大量抗体。潜伏期长短不一为本病的特点之一。大多数在3个月以内发病，超过半年者占4%～10%，超过1年以上者约1%，文献记载最长1例达10年。影响潜伏期长短的因素为年龄(儿童较短)、伤口部位(头、面部发病较早)、伤口深浅(深者发病早)、病毒入侵数量及毒株的毒力、受伤后是否进行了正规的扩创处理和接种狂犬病疫苗预防等。其他如外伤、受寒、过度劳累等均可能促使提前发病。

临床表现可分为狂躁型(脑炎型)及麻痹型(静型)两型，分为下列三期：

1.前驱期  两型的前驱期相似。在兴奋状态出现前大多数患者有低热、嗜睡、食欲缺乏，少数有恶心、呕吐、头痛(多在枕部)、背腰痛、周身不适等；对痛、声、光、风等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。具有重大诊断意义的早期症候，是已愈合的伤口部位及神经通路上，有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走等感觉异常，约发生于80%的病例。这是由于病毒繁殖刺激神经元，特别是感觉神经元而引起，此症状可维持数小时至数天。本期持续1～2天，很少超过4天以上。

2.兴奋期或痉挛期  可分两型，两型的表现不同。

(1)躁狂型狂犬病：国内最多见，国外约占2/3。患者逐渐进入高度兴奋状态，其突出表现为极度恐怖，有大难临头的预兆感，并对水声、光、风等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。

恐水是本病的特殊性症状，但不一定每例均有，更不一定在早期出现。典型者饮水、见水、闻流水声，或仅提及饮水时，均可引起严重咽喉肌痉挛。因此，患者渴极而不敢饮，即使饮也无法下咽，满口流涎，沾污床褥或向四周胡乱喷吐。由于声带痉挛，故吐字不清，声音嘶哑，甚至失音。

怕风亦是本病特有的症状，微风、吹风、穿堂风等都可导致咽肌痉挛。其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。

咽肌痉挛发作使患者极度痛苦，不仅无法饮水和进食，而且常伴有辅助呼吸肌痉挛，导致呼吸困难和缺氧，甚或全身进入疼痛性抽搐状态，每次发作后患者仍烦躁不安，并有大量出汗及脱水现象。

此外，由于自主神经功能亢进，患者出现大汗、流涎、体温升高达38℃以上，心率加快，血压升高，瞳孔扩大。患者表情痛苦、焦急，但神志大多清楚，极少有侵人行为。随着兴奋状态的增长，部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞嚎叫等症状。病程进展很快，多在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续1～3 天。

(2)麻痹型狂犬病(paralytic rabies)：印度及泰国较常见，约占总数1/3，国内报道不到10例。临床上无兴奋期，无恐水症状和吞咽困难，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继则出现肢体软弱、腹胀、共济失调、部分或全部肌肉瘫痪、尿潴留或大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹表现。早期用叩诊锤叩击胸肌，可见被叩击隆起，数秒钟后平复。早期仅在叩诊处出现肌水肿与毛发竖立。病程持续4～5天。

3.昏迷期或麻痹期  两型狂犬病不易区别。痉挛停止，患者暂趋安静，有时尚可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，转为弛缓性瘫痪，其中以肢体软瘫最为多见。眼肌、颜面部及咀嚼肌瘫痪，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭合和面部缺少表情。此外，尚有失音、感觉减退、反射消失、瞳孔散大等。

在本期中患者的呼吸逐渐变为微弱或不规则，并可出现潮式呼吸、脉搏细速、血压下降、心音低钝、四肢厥冷，可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡。临终前患者多进入昏迷状态。本期持续6～18h。

狂犬病的整个病程，包括前驱期在内，狂躁型平均8天，麻痹型为13天。

狂躁型狂犬病的病变主要在脑干、颈神经或更高部位中枢神经系统，麻痹型狂犬病的病变则局限于脊髓和延髓，因而造成临床症状的差异。

由吸血蝙蝠啮咬而引起的狂犬病，绝大多数病例不出现兴奋期，也无咽肌痉挛和恐水现象，而以上行性瘫痪为主要临床表现。

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