【病例】钙磷镁异常-可卡犬和马

“Bear”，可卡犬，7岁，公犬。因慢性呕吐、腹泻和肌肉震颤前来就诊。“Lolita”是一匹标准体型的马，2岁，雌性，在前一天的训练中，从训练师那里逃离。...

病例1

“Bear”，可卡犬，7岁，公犬。因慢性呕吐、腹泻和肌肉震颤前来就诊。GLU104mg/dL（65.0～120.0）BUN↓4mg/dL（6～24）CRE0.7mg/dL（0.5～1.5）P5.6mg/dL（3.0～6.0）Ca↓4.4mg/dL（8.8～11.0）Mg1.5mmol/L（1.4～2.7）TP6.2g/dL（5.2～7.2）ALB↓2.5g/dL（3.0～4.2）GLO3.7g/dL（2.0～4.2）Na＋143mmol/L（140～151）Cl-109mmol/L（105～142）K＋4.6mmol/L（3.8～5.4）HCO3－18mmol/L（16～25）AG20.6mmol/L（15～25）CHOL162mmol/L（110～314）CK186IU/L（55～309）Ca2+↓2.10mg/dL（4.93～5.65）

解析

无CBC数据

血清生化分析

尿素氮降低、肌酐正常：低蛋白饮食，多饮/多尿和肝功能不全都可能会引起尿素氮降低而肌酐正常。此病例未出现临床症状或相应的其他实验室数据的异常来支持以上这些病因，所以尿素氮下降的临床意义值得怀疑。

低钙血症（总钙和离子钙都降低）、血磷正常：这个病例中，轻度低蛋白血症可能是总钙下降的一部分原因。另外，白蛋白降低引起的低钙血症病例中离子钙水平通常是正常的。肌肉震颤提示离子钙降低，实验室检查也证实了这一点。处于围产期的母犬中，惊厥是引起离子钙降低的潜在原因，但Bear可排除此原因。鉴于出现了呕吐和腹泻的病史，胰腺炎是鉴别诊断之一，但胰腺炎时低钙血症一般较轻微，也不会引起临床症状。肾脏疾病会伴发低钙血症，但是Bear并没有表现氮质血症。需要测定尿比重来评估肾脏功能。

甲状旁腺功能低下在犬猫中很罕见，但Bear的临床症状和其他血清生化正常与甲状旁腺功能低下相符。许多甲状旁腺功能低下的病例中，PTH下降导致磷潴留，进而造成血磷升高。有些病例的血磷可能处于参考范围之内，是由于磷的正常参考范围相对较宽，或者是因厌食而磷酸盐摄入不足。在甲状旁腺功能低下的病例中，血清PTH水平应该偏低。低镁血症可通过干扰甲状旁腺激素的分泌而造成低钙血症，但是在这个病例中血镁值正常。要注意的是，同血钙一样，这里测的是总镁浓度，而具有生物活性的是离子镁，在必要时需测定镁离子。

病例总结与结果

对Bear补充钙和维生素D后，离子钙水平升高，临床症状得到改善。它的甲状旁腺激素水平低至1.5 pmol/L（参考范围为2 ～ 13），佐证了甲状旁腺功能低下这一诊断。甲状旁腺功能低下可能是颈部手术过程中损伤甲状旁腺造成的，也可能继发于免疫介导性腺体损伤。

病例2

“Lolita”是一匹标准体型的马，2岁，雌性，在前一天的训练中，从训练师那里逃离。第二天早上训练后，开始出现疼痛、绞痛、僵直、后肢步态拘谨和出汗等一系列症状。随后大量出汗，训练后大约1.5h，又出现黑尿（下图）。转诊来本院之前，转诊兽医在转诊途中给它使用了氟尼辛葡胺和赛拉嗪。Lolita表现为大量出汗，伴发膈肌痉挛和黑尿。去年也曾经有过类似的症状。

项目第1天第3天参考范围WBC8.5×109个/L9.1个/L（5.9～11.2）Seg7.1×109个/L7.7个/L（2.3～9.1）Band（0.0～0.3）Lym1.2×109个/L1.3个/L（1.0～4.9）Mono0.1×109个/L0.0个/L（0～1.0）Eos0.1×109个/L0.1个/L（0～0.3）白细胞形态未见异常未见异常HCT47%34%（30～51）RBC9.09×1012个/L7.60个/L（60.5～12.8）HGB16.9g/dL12.4g/dL（10.9～18.1）MCV44.0fL45.0fL（35.0～53.0）MCHC36.2g/dL36.4g/L（34.6～38.0）红细胞形态未见异常未见异常血小板可见凝集簇但数量正常同左血浆颜色正常正常纤维蛋白原245mg/dL（100～400）

项目第1天第3天参考范围GLU106mg/dL104mg/dL（60.0～128.0）BUN14mg/dL13mg/dL（11～26）CREA1.4mg/dL1.1mg/dL（0.9～1.9）P↑5.7mg/dL2.8mg/dL（2.8～5.1）Ca11.1mg/dL11.6mg/dL（11.0～13.5）TP6.4g/dL↓5.5g/dL（5.6～7.0）ALB3.4g/dL2.9g/dL（2.4～3.8）GLO3.0g/dL2.6g/dL（2.5～4.9）A/G1.11.1（0.7～2.1）Na＋140mmol/L138mmol/L（130～145）Cl-98mmol/L101mmol/L（97～105）K＋3.6mmol/L4.2mmol/L（3.0～5.0）HCO3－↑36mg/dL↓23mg/dL（25～31）AG9.6mmol/L↑18.0mmol/L（7～15）TBIL↑2.5mg/dL↑2.4mg/dL（0.6～1.8）ALP129IU/L120IU/L（109～352）GGT↑41IU/L↑30IU/L（5～23）AST↑13030IU/L↑14930IU/L（190～380）CK↑500040IU/L↑15742IU/L（80～446）

项目第1天第3天颜色深棕色黄色SG1.0421.023pH未测8.5蛋白质4+3～4+葡萄糖/酮体阴性阴性胆红素3+1+血红素4+3+尿沉渣可见管型未测Ca2+↓5.7mg/dL（6.0～7.2）Mg2+↓0.44mmol/dL（0.46～0.66）

pH7.429（7.32～7.45）PO25.3kPa（24～40）PCO26.0kPa（34～53）HCO329.5mmol/L（23～31）TCO230.9mmol/L（24～32）剩余碱4.8mmol/L（-1.0～5.0）

解析

CBC：未见异常。

血清生化分析

高磷血症：急性横纹肌溶解和高磷血症密切相关。AST和CK显著增加，同时伴有尿液颜色异常(可能是肌红蛋白尿)，证实了肌肉溶解和细胞内磷的外流，这也是引起磷升高最有可能的原因。其他引起血磷升高的常见原因包括幼年马骨骼生长、过度使役和肾衰竭，但是这些都与它的病史及其他实验室检查结果不相符（病畜尿液浓缩，无氮质血症）。此外，不常见的病因还有由维生素D中毒引起的高磷血症。

总钙正常，离子钙轻度降低：高磷血症引起离子钙的代偿性下降，这是由于质量交换定律和肾脏合成的活性维生素D减少。就像在其他病例中提到的一样，这个病例存在总钙和离子钙之间的偏差，进一步佐证了某些情况下需测量矿物质的生物活性部分。

离子镁降低：该病例血清中离子镁浓度轻度降低，并没有显著的临床意义。尽管胃肠道吸收减少、丢失增加和肾脏消耗都可能造成镁离子降低，但本病例有出汗病史，提示镁离子可能是通过皮肤丢失的。

HCO3－升高：一般情况下，HCO3－升高可诊断为碱中毒，但血气检查结果正常。否定了这一推测。曾有报道显示，2匹患有严重肌肉疾病的马和一头小牛（Collins）碳酸氢盐异常升高，肌肉损伤释放的乳酸脱氢酶干扰了使用酶法测定碳酸氢盐的结果。该报道中，阴离子间隙也增加了，而Lolita的检查结果并中并未出现这一现象。虽然没有检查Lolita的乳酸脱氢酶，但是它的血清样本是由日立公司的分析仪测定的，这和Collins报道中所用的化学分析仪机理相似。第3天，Lolita出现了轻微的酸血症，伴有阴离子间隙升高，这可能是因为乳酸酸中毒或另一种不可测阴离子蓄积的结果。

高胆红素血症：对马来说，若出现高胆红素血症，一定要考虑厌食这一因素。并发的GGT升高表明胆汁淤积是造成血清胆红素升高的另外一个原因。溶血也可能引发高胆红素血症，但Lolita最初并无贫血。2d后它的红细胞压积才明显下降（虽然仍在参考范围内），血清胆红素无明显变化。PCV的下降可能是由于再水合/输液治疗。也有可能是由于运输引起的兴奋和疼痛导致脾脏收缩，从而引起初始PCV升高。

GGT升高：GGT升高和胆汁淤积相符，可能是原发性肝脏疾病引起的，也可能继发于缺氧、肠胃道疾病、败血症和其他疾病。酶升高并不能提示病因。无论肝酶如何接近参考范围的上限，也不能完全肯定是原发性肝脏疾病，除非有其他临床症状或实验异常检查结果也证实肝脏出现异常。

AST和CK显著升高：结合这两项指标的变化，提示该病例发生了横纹肌溶解症，临床病史一致。和肝酶一样，肌肉酶类升高也不提示病因，许多曾经有过创伤、剧烈运动、震颤或者肌肉内注射病史的病畜，都可能出现CK升高。相反，一些类型的肌肉疾病不会导致CK或者AST升高。CK的半衰期短，因此该病例第3天CK显著下降，而AST却仍然很高。

尿液分析：第1天收集的深棕色尿液表明尿液中可能存在血液、血红蛋白、肌红蛋白或胆红素。虽然并未获得相关信息，但是检查尿液中是否含有红细胞，可以判断尿色异常是否是血尿造成的。血浆颜色正常尿色发黑指示为肌红蛋白尿，因为肌红蛋不与血浆蛋白结合，很快被肾脏清除。血红蛋白尿一般和血红蛋白血症有关，而血红蛋白血症会出现血浆呈粉红至红色的颜色变化。有时，尿中的红细胞会溶解，尿沉渣检查为阴性，指示血红蛋白尿而不是血尿。硫酸铵检查或蛋白电泳可以确认是否有肌红蛋白。肌红蛋白可以使蛋白质、胆红素和血红素测试呈阳性。

结果显示，尿液浓缩正常，而第3天出现的稀释尿液很可能是输液治疗导致的。血红素和肌红素等色素类可能对肾脏有毒性，所以应该注意监控患病动物是否出现等渗尿和氮质血症。对于这匹马非常重要，因为尿液中出现管型是肾脏受损的标志。不幸的是，尿液分析结果没有描述管型的类型和数量。少量透明管型可能只与多尿和对脱水的治疗有关，大量细胞管型表明肾小管细胞变性和坏死。第2份样本未见管型，但不能排除肾脏损伤。

病例总结与结果

在4d中，给Lolita补充了乳酸林格氏液，同时补充钙和镁，并使用氟尼辛葡胺和维生素E治疗。出院回家后，嘱咐主人2周内需保持牵溜，然后进行较低强度的训练。它的食谱也做了相关改变。建议它之后进行肌肉活检，以排除多糖沉积性肌病（这是一种与其临床症状和实验室检查结果相符的疾病，该病在夸特马中有相关报道）。

医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。

——清•赵廉《医门补要自序》



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