【听课笔记】ACR关于ANA的概念更新

2015ACR关于ANA的概念更新2015ACR自诺贝尔奖获得者——保罗·艾尔利希...

2015 ACR关于ANA的概念更新

2015 ACR

自诺贝尔奖获得者——保罗·艾尔利希首次提出“自身免疫”概念至今，已逾百年。而60年前第一种ANA检测方法的诞生，则被视为现代临床免疫学的里程碑。数十年来，随着显微镜学、免疫学、甚至染料学的发展，ANA的检测方法也逐年更新，无论是检测的敏感性还是特异性，均有长足进步。然而，不管是哪一种方法，都不可避免地存在其自身的局限性，无法完美地兼顾敏感性和特异性。故有作者认为ANA检测方法没有金标准！虽然，美国风湿病学会（ACR）在2009年将间接免疫荧光法（IIF）作为ANA检测的金标准，但随着时间的推移和实践的验证，临床医生（主要是风湿免疫科医生）与实验人员对检验方法和结果的异议始终存在。因此，究竟何为正确的ANA检测方法，目前恐怕难下定论。在2014年ACR年会上，IIF法就已经被称为“参考方法”。在2015年ACR年会上，来自美国华盛顿大学实验室的Wener教授就ANA检测方法及意义新进展进行报告。

2015 ACR

国外某研究机构检测超过68,000份标本，其中9,268份测定为ANA阳性。发现某些罕见核型如抗增殖细胞核抗原抗体（PCNA）等与风湿性疾病没有明显的相关性。但研究发现，ANA出现阳性的时间，却可以在发病前很长时间。《新英格兰医学杂志》曾发表文章称，系统性红斑狼疮（SLE）患者早在第一个临床表现出现前5年，可检测出自身抗体的阳性，如ANA、Anti-Ro、Anti-La等。而对于原发性干燥综合征者，也可在临床表现出现前数年，甚至10余年，就能根据抗体筛查预测该病的发生。

临床工作中经常会遇到这种情况：ANA阳性，但缺乏相关的风湿性疾病的依据。怎样应对，可有以下考虑：1）排除其它自身免疫相关性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性肝病等，需完善有关检查；2）可能是一过性或暂时性的，如病毒感染等，需注意择期复查；3）可能刚好处于阴、阳性的临界点；4）需排除实验室自身的原因，如实验操作错误，或标本错误，或报告有误；5）并非所有ANA阳性者都与风湿免疫性疾病有关。一项大型流行病学调查研究发现，美国12岁以上的人群中，ANA阳性率约为13.8%。显然，风湿性疾病的发病率不会有这么高。因此，有些抗体虽呈阳性，却未必代表有病。这类抗体或许可称之为“良性抗体”，其中研究最多的就是致密颗粒型抗体（DFS抗体）。

大量研究发现，DFS与自身免疫性风湿病的发生呈负相关。对于免疫荧光法检测ANA阳性的个体，如果血清中单一DFS抗体阳性，则可辅助判断该患者没有自身免疫性风湿病。也有报告提出，在ANA阳性的健康人群中，DFS阳性率高达34%。但是，由于DFS抗原广泛存在于核分裂的各个间期，在颗粒的大小、亮度以及分布方面均有相当的异质性。在分裂间期的细胞核的某些致密区和疏松区，DFS不易被分辨出来。有研究发现，免疫荧光法检测DFS阳性者，改用ELISA方法后，阳性率仅为14%，虽然免疫荧光法检测DFS缺乏特异性。

DFS抗体普遍存在于健康人群，且为该人群ANA阳性的主要原因。有研究发现，32例DFS阳性者，随访3年，无一例发展为发展为自身免疫性风湿病。而确诊为自身免疫性风湿病的患者，却很少出现该抗体阳性（500例患者中，仅有22例阳性，其中19例同时有其它自身抗体的阳性）。

综上，DFS抗体与自身免疫性疾病的关系可大致归纳如下：1）并非保护性抗体。如果患者同时有其它自身抗体，则其诊断和预后均与其它抗体有关；2）在ANA阳性但没有风湿性疾病的患者中，DFS阳性率约为1/3；3）DFS可低或高滴度阳性；4）建议特异性方法检测（ELISA法或印迹法）。那么，检测DFS究有何益呢？1）或许可以多少减轻患者的焦虑心情；2）节约不必要的检查费用；3）对于风湿科医生来说，可以减少会诊时间。

风湿科医生可能经常遇到一种令人纠结的情况：高度怀疑自身免疫性风湿病，但ANA检测为阴性。为此，应做以下工作：1）复查ANA，建议多种方法。2）疑系统性红斑狼疮者，加做抗磷脂抗体、补体、Coom试验等。3）疑炎性肌病者，有时不需抗体即可诊断。但如果考虑无肌病性皮肌炎，则需加做Anti-MDA5、CADM140。4）疑干燥综合征者，加做唇腺活检。5）疑硬皮病者，可加做RNA聚合酶3检测。该抗体为系统性弥漫性硬化病的特异性抗体，并且认为与硬皮病的肾危象相关。6）某些抗原为非核抗原，如核糖体p蛋白、Jo-1、SSA/Ro（尤其是52）。7）因敏感性不同而设置的临界值不同。

因此，对于自身抗体的测定来说，绝大多数是值得商榷的，而并非完全意义上的诊断试验。为尽可能达到临床所需，应采取以下措施：1）改进新平台，如“实验性链霉亲合素+生物素酰化的抗体+抗原或抗体+可显示的抗体或抗原”系统；2）发现新核型，尤其是特异性抗体的发现，如胞浆5核酸酶1A（cN1a），这是一种参与核酸代谢的酶，可能同时参与自身免疫和组织降解过程，与肌病密切相关。

（摘自：医学界风湿免疫频道，报道：杜金烽）

名词解释

抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）又称抗核酸抗原抗体，是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白（DNP）、DNA、可提取的核抗原（ENA）和RNA等作为靶抗原的自身抗体的总称，能与所有动物的细胞核发生反应，主要存在于血清中，也可存在于胸水、关节滑膜液和尿液中。

抗核抗体在多种自身免疫病中均呈不同程度的阳性率，如系统性红斑狼疮（SLE，95%~100%）、类风湿性关节炎（RA，10%~20%）、混合性结缔组织病（MCTD，80%~100%）、干燥综合症（SS,10%~40%）、全身性硬皮病（85%~90%）、狼疮性肝炎（95%~100%）、原发性胆汁性肝硬化（95%~100%）等，但经皮质激素治疗后，阳性率可降低。抗核抗体在类风湿病人中约有20%～50%IgG型ANA呈阳性，小儿类风湿ANA的阳性率约19%～35%，伴发虹膜睫状体炎者阳性率高（50%~90%），故ANA阳性预示类风湿有发生慢性睫状体炎的可能。已发现75%类风湿病人有多形核白细胞的特异性ANA或抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）可使白细胞核受到破坏。

抗核抗体是一组对细胞核内的DNA，RNA，蛋白或这些物质的分子复合物的自身抗体。按其核内各个分子的性能不同可将各ANA区分开来，如(1)抗DNA抗体，（2）抗组蛋白抗体，（3）抗非组蛋白抗体，（4）抗核仁抗体等。每一大类又因不同抗原特性而再分为许多种类。因此ANA在广义上是一组各有不同临床意义的自身抗体，更确切的名称应为抗核抗体谱。ANA 主要存在于IgG，也见于IgM、IgA，甚至LgD及LgE中。

常见的核免疫荧光杭核抗体试验有以下几种图形：（1）均质型：核质染色均匀一致，这种染色型常与抗组蛋白和抗DNA抗体有关；（2）斑点型：核质染色呈斑点状，抗可提取性核抗原（ENA）抗体常呈这种染色型；（3）周边型：荧光染色围绕在核膜周围，它与抗DNA抗体有关；（4）核仁型：仅有核仁染色，具有抗4-6sRNA抗体呈现这种染色型；（5）着丝点型：在体外培养的细胞株（喉癌细胞）在核分裂相期时，可见到荧光染色的着丝点排列成特殊图型，而在鼠肝做底物中看不到此类图型，而被遗漏。