散开过度外斜视的诊断和处理_【福盛康眼视光】

散开过度外斜视的诊断和处理...

散开过度外斜视

散开过度是一种间歇性外斜视(intermittent exotropia)，看远斜视角大于看近斜视角至少10—15△以上，出现斜视频率占清醒时间的l%一99%不等。大约有30%的斜视是外斜视，大多数在年幼时出现症状，其中女性约占2/30一项回顾性研究曾发现外斜视息儿（包括集合不足型、散开过度型、基本型）中，大约有10%患儿是散开过度型。

一、症状

1、首要症状是畏光。特征病史包括家长诉息儿在户外时常闭上（或偏斜）一只眼。

2、多因影响外观来就诊。

3、很少发生弱视，除非在近距离工作时，出现继发性双眼视功能异常或调节性问题。

4、极少出现复视。

二、体征

1、看远斜视角大于看近斜视角，具有共同性。

2、大约有50%患儿可能合并垂直斜视因素，这些患儿当中约有2/3患儿出现下斜肌过强。

3、可能存在V征外斜视。

4、当眼球控制正位时，患儿可表现有正常视网膜对应、良好的立体视、正常的集合近点以及没有斜视性弱视。

5、当出现斜视时，患儿表现为抑制性正常视网膜对应或者异常视网膜对应。

6、刺激一反应性AC/A值多高于平均值，远近计算性AC/A值亦偏高。

三、鉴别诊断

1、基本型外斜视基本型亦称单纯型，是一种远近斜视角相等或看近看远相差106以内的共同性斜视。要排除知觉性和假性散开过度型外斜视。治疗方法要根据症状和外观影响程度而定（如视觉训练、棱镜、手术）。

2、假性散开过度型外斜视通过遮盖一只眼45—60 min加以排除。如果立刻去除遮盖物，看近看远斜视角相差小于10 ~15^，则可以排除散开过度型。

3、知觉性斜视由一只眼病理性改变或弱视因素而引起。

4、突发性外斜视由外伤、肿瘤、梗阻引起的非共同性外斜视和复视。建议视野检查或转诊于专科如神经眼科进一步诊治。

四、程序

1、矫正明显屈光不正。

2、评价双眼视功能，包括以下内容。

·测定偏斜量：比较看远和看近的偏斜量，以及侧向注视时的俯斜量，是否是共同性和出现频率。

婴幼儿：遮盖试验、Hirschber8试验、BrUckner试验以及眼球运动。

大龄儿童和成人：遮盖试验、Hirschberg试验和改良式Thorington法。

·在综合验光仪上或用排状棱镜测量远、近距离聚散功能。

·AC/A值。

·集合近点。

体视。

·调节幅度。

3、睫状肌麻痹验光用于怀疑有斜视、弱视或明显屈光不正者。

4、眼前段健康检查和散瞳眼底检查。

五、处理方法

治疗散开过度型外斜视最常用的方法是视觉训练和手术。经过一段长期视觉训练（4。6个月）后，能提供较高的视功能治愈水平，而手术则是“显而易见”的快速眼位矫正法。

六、视觉训练

聚散球、视功能训练仪、裂隙尺训练方法是最常用的视觉训练方法。

7.手术

大多数医生提倡到患儿4—5岁才给予手术治疗，术式多以双眼外直肌后徙为主，第一次手术最好轻微过矫，术后需要随访。

8.肉毒毒素A

有研究表明，肉毒毒素A是治疗2-4岁患儿的合适方法，在这一年龄段里可以把斜视角矫正到-lO一+10A范围内。

9.负镜片

对用过矫负镜片治疗外斜视（不仅仅是散开过度型）曾经做过许多严格研究，多用于不愿意手术或视觉训练的病例，对斜视角较小（小于15—20A）的病例效果最好。有研究表明，与对照组比较中，这种方法不会引起近视度数增加。

应用过矫负镜片可能会影响远视力，以及对那些老视或老视前期者在近距离工作时有很大影响。根据AC/A值结合患者的远矫正视力（大于0.6），可指导I晦床工作者开具“最好”的处方。如果患者不能接受过矫负度数后，或者用最大可接受过矫负度数斜视改善仍不明显，则采用其他方法。配镜后至少1个月随访一次，一段时间后，在保持正眼位前提下逐渐减少负屈光度数。

10.随访

随访要根据治疗方法（或没有治疗）和斜视病史。例如，对于初步诊断为共同性间歇性外斜视的2岁孩子，他仅在当年出现几次占清醒时间15qo的斜视，告诉家长注意出现斜视之间的持续时间和频率。如果在不是真正间歇性外斜条件下出现任何征象或需要治疗时，要及时采取措施。但对于一个长期持续散开过度的25岁患者来说，他没有功能上和外观上困扰，可以做简单的常规诊治。最后，对于一个间歇性外斜视的新诊断病例，需要详细检查，推荐和（或）密切随访，再桷定它仅是失代偿隐斜视（有必要询问治疗史）还是继发性斜视，如存在肿瘤或神经肌肉疾病。