伤寒论笔记32

宋本44：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。x0a宋本45：太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。...





宋本44：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。

解读：

此禁下之总诀！言虽有当下之证，而外证未除，亦不可下，仍宜解外而后下之。太阳病外证未解者，谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解，无论已汗未汗，虽有可下之证，而非在急下之侧者，均不可下，下之为逆也。欲解外者，仍宜桂枝汤主之。

当医生在决定攻下的时候,就是知道病人肚子里面有干大便,才会攻下,攻下之前,看还有“桂枝汤”证,先不要攻下,怕下陷入胸,所以要先去解表,再去攻里。本条提醒我们：病家有可下之证，然用下法之前，得先排除表证的存在。



《经》曰，太阳头痛，脉浮、项背强而恶寒，呕逆、身疼，或已发热，或未发热者，俱宜发表，不可辄下之。若下之早，表邪乘虚内陷，传变不可胜数；不可利小便，利之则引热入里，其害不浅。若本病烦热小便不利者，乃利之不在所禁；如小便自利如常，断不可利也。”凡有汗不得再发汗，汗多不可利小便。
《素问丨至真要大论》云：“从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其內”。本条指出“外证未解，不可下也，下之为逆。”就是这个意思。最后提出“欲解外者，宜桂枝汤”，包括两层意义：

一是未下之前，先宜桂枝汤以解外；

二是虽经误下，但表邪仍在者，就仍应用桂枝汤解外。

这两层意义，尤其是后者，更是本条的重点。因为太阳病，不论伤寒或中风，一经误下，表邪虽未全陷，正气亦必受挫，脉虽浮必弱。因此，不论有汗无汗，俱宜桂枝汤。这一原则，贯彻在全部《伤寒论》中。



宋本45：太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。

解读：太阳病，本应发汗而解。现在是“先发汗，不解”，说明可能是表里同病，或者是汗不得法，或者是病重药轻，以致一次发汗不能解除。既然表邪不解，那就应当再以汗解，即使有里证也不应该攻下。否则，误下必伤正气，引起表邪内陷，变生他病。现在是表邪不解而“复下之”，脉仍见浮，说明病邪仍在太阳之表，没有内传。“浮为在外，而反下之，故令不愈”是自注句，指出病不解的原因是当汗未汗，而反用下法。由于现在这个病发生在汗下之后，虽然应当再汗，也不可用麻黄汤峻汗，而应当选用桂枝汤。

桂枝汤证是表虚证，即病邪在体表而体质虚弱。因此，汗自出，多为平素体质虚弱之人。这样的病人伴有汗多，服用解热剂时，出汗更剧而汗不止，热度即使下降，但身体疲乏，很难痊愈。另外，从《伤寒论》中可看出，桂枝汤证也不一定有自汗出，此时温服桂枝汤，加盖被褥，使其微汗出为宜。因此，桂枝汤具有自汗时止汗，无汁时发汗退热，使病向愈的效果。此功用在《伤寒论》中被称为解肌。

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