【新医读片】胸闷一个月，肺部CT竟然诊断了这个病【016】

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性别：男。

年龄：72岁。

主诉：胸闷一月余。

现病史：1月前劳累后感胸闷，休息后缓解，并伴有干咳，后逐渐加重，夜间为著，于当地卫生所诊治，具体不详，效果差，为求进一步诊疗，今来我院。

既往史：无特殊。















手术

探查左侧胸腔可触及一大小约10×10cm质软囊肿，穿刺抽出淡黄色液体约400ml，胸水送细菌学检查；囊肿内侧与左肺下叶上段及后基底段处粘连紧密，相邻肺组织受压，小心游离与肺组织粘连处，未见明显肺侵犯；外侧与壁层胸膜粘连致密，游离粘连处并切除部分壁层胸膜，完整取出该囊肿；分离过程中，囊肿未见明显蒂及骨质侵犯。



神经鞘瘤

神经鞘瘤起源于 Schwannoma 细胞，可发生于全身任何部位的神经走行区，发生于周围神经的神经鞘瘤以四肢多见， 而起源于肋间神经或脊神经根的胸壁神经鞘瘤较少，可发生于任何年龄，以 30 ～ 50岁相对多见，绝大多数为单发、孤立性肿块，良性肿瘤生长缓慢，病史较长。手术切除为本病的主要治疗。神经轴突常形成肿瘤的“包膜”，可行“包膜”内摘除肿瘤。

胸腔神经鞘瘤虽然在临床上罕见，但具有一定的CT特性：

1.多为单侧孤立性肿块。多呈边界清晰的圆形、椭圆形肿块。

2.瘤肺界面清晰。肿块与周围肺组织分界清晰。

3.肿瘤基底紧贴胸壁，向胸腔内膨胀性生长，与胸壁呈钝角；若病变较大，病灶中心层面位于肺内，可以与胸壁呈锐角；

4.肿块较小时密度多均匀，由于神经组织内含脂质相对较多，平扫其密度常常等或稍低于同层面的肌肉密度; 而肿块较大时，密度多不均匀。

5.神经鞘瘤的强化程度变化较大，从轻度到显著强化均可以存在，甚至在同一肿瘤的不同分布区域，可表现出轻微强化和显著强化并存现象。

6.可伴有胸腔积液。

7.邻近肋骨压迫吸收呈凹陷性切迹。

8.发生在肋间的神经鞘瘤可引起相应肋间隙增宽。

9.神经鞘瘤钙化较少见。

鉴别诊断

1.胸膜孤立性神经纤维瘤: 平扫密度较神经鞘瘤高且多均匀，内部囊变少见，增强后较明显强化， 病灶较小很难鉴别，最终需依靠免疫组织化学和病理确诊。

2.神经节细胞瘤: 儿童和青壮年好发，后纵隔脊柱旁是其好发部位，包膜完整，边界清晰，砂粒样钙化是其特点，增强后无强化或轻度强化。

3.胸膜结核: 多继发于肺内结核而形成胸膜肉芽肿性改变，中央见低密度的干酪性坏死，可伴有邻近骨质破坏，以增强后典型的环形强化为特征，结合临床发热、盗汗、血沉增快、结核菌素试验阳性可明确诊断。

4.良性胸膜间皮瘤: 多起源于胸膜的原发性肿瘤，多表现为胸膜结节状或团块状增厚，平扫和增强密度多均匀，增强后均匀强化为主，可能与石棉肺有关，需密切结合病史进行鉴别。

总结

胸壁神经鞘瘤发病率较低，当CT发现胸壁单发、边界清晰的肿块，平扫密度略低或等于肌肉组织， 增强后轻-中度强化改变，若伴有邻近肋骨凹陷性切迹、肋间隙增宽则高度提示胸壁神经鞘瘤的诊断。

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