多图多表：带你领略中枢神经系统感染的MRI表现
本文简要介绍了几类CNS感染性疾病的MRI表现，根据其病灶定位及定性分类，通过流程图及相关影像图帮助大家记忆。...
在当前病毒侵袭及个体免疫缺陷的环境下，中枢神经系统（CNS）感染性疾病仍为全球高发病率和死亡率疾病，随着新型抗生素的发明及使用，大部分疾病得到了治愈。目前确诊需依靠病理学标准，不利于患者早期诊治，临床上常根据患者临床表现及辅助检查依据予经验性治疗，其中MRI检查显得尤为重要。
本文根据病灶在T1、T2和增强序列上的特征对其进行分类，并分别阐述。
图1 中枢神经系统感染的MRI表现
环形增强病灶
病灶环状增强在CNS影像中较为常见，感染、高级别坏死性肿瘤等均可出现，且表现各异。脓肿壁薄且光滑边缘，而多形性胶质母细胞瘤可见边缘结节状不规则边缘。与坏死性肿瘤不同，脓肿常见卫星病变，磁敏度加权成像（SWI）可帮助区分——脓肿边缘光滑、完整；坏死性肿瘤边缘不完整、不规则。所有成熟的脓肿，无论细菌、真菌或是化脓性，均为T1上低信号、T2高信号，静脉注射钆后均呈环状增强。根据病灶性质不同，可行弥散加权成像（DWI）和磁共振波谱（MRS）等检查进一步鉴别。图2 环形病灶的诊断流程图
图3 DWI中细菌(A)以及结核(B)脓肿病灶中间弥散受限（箭头）
图4 DWI中真菌性脓肿，脓肿壁弥散受限，中心空腔内投影（箭头）
图5 细菌性脓肿MRS可见氨基酸峰；厌氧菌引起的脓肿可见琥珀酸和乙酸峰
图6 结核性脑脓肿在MRS上可见0.9，1.3，2.0和2.8ppm位置的脂质峰，当其他氨基酸、乳酸、琥珀酸峰不存在时强烈提示结核
图7 真菌性脓肿可见3.6和3.8ppm之间代表海藻糖峰（箭头）
图8 MRA中结核性脑膜炎患者双侧大脑前动脉显影不可见，双侧大脑中动脉显影减弱，提示血管炎。患者出现广泛脑梗死
图9 SWI中真菌性脓肿可见感染病灶内出血（箭头）
基底节区占位病灶
许多原发性中枢神经系统病变均为累及基底节区，包括原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）、隐球菌病、弓形体病等。淋巴瘤常表现细胞毒性水肿较重，弥散受限；隐球菌病累及基底节区最多见，由黏液状凝胶样物质形成的假性囊肿使得细胞间弥散受限，而隐球菌瘤位于脑实质，可引起病灶周围水肿。相关鉴别可通过如下序列：
图10 基底节区病灶的诊断流程图
图11 DWI图上可见HIV阳性的淋巴瘤患者右侧豆状核和丘脑（箭头）弥散受限
图12 HIV阳性的隐球菌瘤患者ADC图可见信号增高（箭头）
图13 MRS上可见弓形体病患者颅内病灶处（箭头）脂质峰、乳酸峰升高，其他代谢物水平降低
图14 MRS上可见PCNSL脂质峰、乳酸升高（白箭头），胆碱峰升高（空心箭头）
灰质高信号
灰质T2/FLAIR高信号常见于脑炎和脑梗死，两者可通过PWI和DWI鉴别，两者间的鉴别见下表。灰质高信号的相关疾病的鉴别流程见图15。表1 灰质部位感染和梗死病灶的鉴别诊断
图15 灰质高信号的鉴别诊断（HSV,单侧疱疹脑炎；JE,日本脑炎；CJD，克-雅氏病）
图16 FLAIR图像上可见A图单纯疱疹脑炎患者右侧颞叶受累（黑箭头），B图DWI可见日本脑炎患者双侧基底节区弥散受限
白质高信号
白质高信号可助于鉴别HIV相关脑病（HIVE）和进行性多灶性白质脑病（PML），表2可助于鉴别两者。此外，磁化转移（MT）技术可帮助识别组织中蛋白和结合水含量的差异，帮助鉴别病灶。表2 HIVE和PML的鉴别诊断
图17 白质高信号的诊断流程图
图18 A图FLAIR上可见HIVE患者脑室周围白质对称性高信号；B图可见PML单侧白质受累，并延伸到脑室周围区域
图19 PML可见DWI弥散受限
总结
本文简要介绍了几类CNS感染性疾病的MRI表现，根据其病灶定位及定性分类，通过流程图及相关影像图帮助大家记忆。鉴于感染性疾病在病程不同阶段表现差异较大，其影像学表现也各有不同，需融会贯通。参考文献：
[1] Rangarajan K, Das C J, Kumar A, et al. MRI in central nervous system infections: A simplified patterned approach[J]. World Journal of Radiology, 2014, 4(9):716-725.
[2] Yokota H, Tazoe J, Yamada K. [The Role of Imaging in Central Nervous System Infections].[J]. Brain Nerve, 2015, 67(7):813-833.
[3] Satodia D S, Shah D S. Role Of Imaging In Intracranial Infections And Infestations[J]. National Journal of Integrated Research in Medicine, 2015.
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