无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

作者 陕西省人民医院心血管内一科 张勇“无头案”栏目讨论的并非玄幻故事，而是CTO术者在临床中经常遇到的难点...



作者 陕西省人民医院心血管内一科 张勇

“无头案”栏目讨论的并非玄幻故事，而是CTO术者在临床中经常遇到的难点——无入路CTO的解决思路、方法及经验分享，该栏目由《门诊》与陕西省人民医院心血管内一科张勇副主任医师及其伙伴联袂合作，在未来2个月中将每周发布案例一篇。希望能与您共同探讨并为您的临床工作带来帮助。

病史资料

患者男性，48岁，以“间断胸闷10年，加重3月”为主诉入院。10年前出现胸闷，活动时加重，休息后可缓解，曾剧烈胸闷、胸痛，持续1个小时，当地诊断为急性前壁心肌梗死，未正规治疗；3月以来胸闷加重，休息后可缓解，去当地医院诊治，诊断为“陈旧性前壁心肌梗死”，冠脉造影示：前降支闭塞，给予正向介入治疗4.5个小时，未成功开通血管，为进一步行介入治疗，入住我科。吸烟史20余年，平均每天20支。查体未见明显阳性体征。血尿粪常规未见明显异常；心肌酶未见明显异常；糖化血红蛋白5.3% ；肌钙蛋白I 0.003 ng/mL；肝肾功能及电解质未见明显异常，血脂未见明显异常；凝血四项及D-二聚体未见异常；BNP 342pg/mL；心电图示胸前导联R波递增不良（Figure 1）；心脏超声示左心室前间壁、前壁心尖段及下后壁运动幅度减低，左心室增大。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，心功能II级。

Figure 1

心电图示胸前导联R波递增不良

治疗策略分析

入院后冠脉造影示：前降支近段100%闭塞，入路（残端）不明显；右冠一段性质不明，瘤样扩张？重度狭窄？右冠远段向前降支提供逆灌注，逆灌注侧支血管为极度迂曲的心外膜血管，并且是唯一的逆灌注侧支血管（见Figure 2-9）。Figure 2Figure 3Figure 4Figure 5Figure 6Figure 7Figure 8Figure 9

下一步应采取何种术式策略开通前降支血管？右冠远端为心外膜逆灌，仅此一条，且较多迂曲，如行逆向冠脉技术，通过难度大，心外膜血管易破裂渗漏，堵塞远端可造成前降支中远段血流中断，造成前降支人为二次急性心肌梗死，风险较大；且右冠一段病变性质不明，故暂不考虑逆向技术开通。因前降支齐头闭塞，不能断定前降支开口确切位置，常规前向技术成功率低，但此例患者闭塞段发出较大的对角支，可尝试使用IVUS进入对角支回撤发现前降支开口，实时监测指导前向穿刺纤维帽。

CTO开通过程

送IVUS导管至对角支远段回撤，发现前降支开口纤维帽（见Figure 10、11）；Figure 10Figure 11

首先用XT-R导丝在IVUS实时指导下进行试探，可以探知前降支开口的存在感，并且IVUS监测入路正确，但导丝无法前行；换用Conquest穿刺，导丝前行，IVUS证实穿刺部位佳（见Figure 12、13）；Figure 12Figure 13

既然穿刺部位佳，果断稍微推进微导管，前送Conquest导丝，逆向造影显示导丝方向基本正确（见Figure 14）；

Figure 14

导丝继续前行进入对角支（见Figure 15）；

Figure 15

调整导丝进入前降支远段，逆灌注造影的同时回撤前进导丝，证实导丝在血管真腔（见Figure 16）；

Figure 16

推进微导管，交换工作导丝，依次预扩张（见Figure 17）；

Figure 17

造影可见前降支前向血流（见Figure 18）；

Figure 18

IVUS检查证实导丝基本在血管真腔，可见首次PCI时导丝造成的内膜下血肿（见Figure 19、20）；Figure 19Figure 20

解决了关键问题，余下的就是程序性工作了，在IVUS指导下依次植入3枚支架，后扩张，IVUS复查，支架膨胀贴壁可，造影示效果良好（见Figure 21-25）；Figure 21Figure 22Figure 23Figure 24Figure 25

到此可以告一段落了，但还不能忘记右冠一段病变不明的情况，行IVUS检查发现，典型的编织样冠状动脉改变（见Figure 26）；

Figure 26

如行逆向冠脉技术，需要处理好此段病变，由于事先未知为编织样冠状动脉，冒然处理可能会引起灾难性后果。

我的体会

此例PCI的成功，个人体会如下：结合患者病变特点，先定大局，决定所采取的术式：IVUS指导下的前向导丝技术；然后“谋”术中的每个细节，接着“动”，去执行。“谋”细节的体会：

1. 导丝塑形技巧：

头端塑成角度30-40度1mm折弯，折弯后塑第二弯曲，角度大约30度左右的圆弯，这种导丝塑形可提高导丝头端的操控性，有利于探到不可见残端，从而为下一步进攻CTO提供基础；微导管头端不要跟进太近，跟进太近影响导丝的灵活性，不易探到残端。

2. 导丝的选择：

首先选用软导丝进行试探，推荐XT系列导丝，大致找一下方向，这样不会损伤血管；如能探到血管入口，XT系列导丝不能前行，可换用硬导丝进行下一步工作。一般情况下，如软导丝能探到开口，导丝在血管真腔概率较高，下一步CTO开通的成功率随之增高。

3. IVUS应用体会：

穿刺进入靠近闭塞血管中心是成功的第一步，穿刺进入后，首要任务就是IVUS找出血管嵴的位置（两血管的八字形），确认导丝进入点靠近闭塞血管中心，然后跟进微导管，施展其他前向导丝技术，展开下一步工作。导丝前向穿刺进入点靠近闭塞血管中心是手术成功的第一步，如果导丝穿刺很早就进入内膜下，成功的概率将大大降低。IVUS进入角度较小、离闭塞血管较近边支血管回撤，更容易发现闭塞血管纤维帽，此例我们首选IVUS进入对角支而非间隔支回撤就是基于此理论。

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