指南丨我国STEMI指南全面更新，核心要点抢先看
今年，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会在2015年版指南的基础上，对STEMI的诊断和治疗推荐进行了全面更新，指南全文刊登于《中华心血管病杂志》2019年第10期。...
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗进展迅速，近几年积累了大量新的流行病学及循证医学证据。今年，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会在2015年版指南的基础上，对STEMI的诊断和治疗推荐进行了全面更新，指南全文刊登于《中华心血管病杂志》2019年第10期。
在新版指南发布后的第一时间，我们对指南更新的核心内容进行了梳理，并特别邀请了新版指南的通讯作者、上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授作解读点评。
新版指南根据2018年第四版心梗全球统一定义，更新了心梗分型的相关定义。新定义仍然延续了以往5型的分类方法，并结合近年来的研究对诊断细节进行了更新。PCI：经皮冠脉介入治疗；CABG：冠脉旁路移植术。
再灌注治疗是STEMI患者治疗过程中至关重要的一环，新版指南主要从以下几个角度进行了梳理和更新。
1. 再灌注策略选择：强调治疗的时效性
经救护车收治且入院前已确诊为STEMI的患者，若120分钟内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗，即首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）的时间小于120分钟，则应首选直接PCI治疗（I，B）；若120分钟内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（I，A），院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI能力的医院，根据溶栓结果进行后续处理。
2. PCI：明确适应证与禁忌证，更新PCI技术要点
（1）直接PCI适应证与禁忌证（2）直接PCI的主要技术要点
STEMI患者行直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架（I，A）；优先选择经桡动脉入路（I，A），重症患者也可考虑经股动脉入路。
新版指南更新了对心原性休克患者行完全血运重建的建议。近来CULPRIT-SHOCK研究显示，心原性休克患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30天和1年的临床预后（IIb，C）。
指南新增对血管内影像技术的推荐。近年来血管内影像学技术的发展为PCI提供了很大便利，PCI期间应考虑应用血管内影像检查进行操作优化（IIa，B）。
3. 溶栓治疗：更新对院前溶栓的治疗推荐
院前溶栓的效果优于入院后溶栓。对STEMI发病3小时内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）。院前溶栓治疗须具备以下全部4个条件：（1）急性胸痛持续30分钟以上，但未超过12小时；（2）心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mⅤ、胸导联≥0.2 mV或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）或右束支传导阻滞（RBBB）；（3）年龄≤75周岁；（4）不能在120 分钟内完成急诊PCI。
对于发病时间
在新版指南发布后的第一时间，我们对指南更新的核心内容进行了梳理，并特别邀请了新版指南的通讯作者、上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授作解读点评。
张瑞岩教授
一. 心肌梗死定义和分型
新版指南根据2018年第四版心梗全球统一定义，更新了心梗分型的相关定义。新定义仍然延续了以往5型的分类方法，并结合近年来的研究对诊断细节进行了更新。
二. 再灌注治疗
再灌注治疗是STEMI患者治疗过程中至关重要的一环，新版指南主要从以下几个角度进行了梳理和更新。
1. 再灌注策略选择：强调治疗的时效性
经救护车收治且入院前已确诊为STEMI的患者，若120分钟内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗，即首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）的时间小于120分钟，则应首选直接PCI治疗（I，B）；若120分钟内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（I，A），院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI能力的医院，根据溶栓结果进行后续处理。
2. PCI：明确适应证与禁忌证，更新PCI技术要点
（1）直接PCI适应证与禁忌证
STEMI患者行直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架（I，A）；优先选择经桡动脉入路（I，A），重症患者也可考虑经股动脉入路。
新版指南更新了对心原性休克患者行完全血运重建的建议。近来CULPRIT-SHOCK研究显示，心原性休克患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30天和1年的临床预后（IIb，C）。
指南新增对血管内影像技术的推荐。近年来血管内影像学技术的发展为PCI提供了很大便利，PCI期间应考虑应用血管内影像检查进行操作优化（IIa，B）。
3. 溶栓治疗：更新对院前溶栓的治疗推荐
院前溶栓的效果优于入院后溶栓。对STEMI发病3小时内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）。院前溶栓治疗须具备以下全部4个条件：（1）急性胸痛持续30分钟以上，但未超过12小时；（2）心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mⅤ、胸导联≥0.2 mV或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）或右束支传导阻滞（RBBB）；（3）年龄≤75周岁；（4）不能在120 分钟内完成急诊PCI。
对于发病时间
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