微课堂丨陶剑虹：睿智抗栓，收放有度，抗栓策略个体化（下）

本期微课堂，四川省人民医院陶剑虹教授，将从acs患者标准抗栓、抗栓风险/获益评估、高缺血(高缺血)风险人群抗栓策略和出血，风险下抗栓新策略四方面，系统阐述acs患者如何，进行个体化抗栓治疗。本节关注acs患者出血风险下，的抗栓治疗新策略(新策略)。...





关于急性冠脉综合征（ACS）患者的抗栓治疗，目前各国指南均推荐，双联抗血小板治疗（DAPT）12个月。但这并不能一概而论，对于具有缺血或出血，高危因素的患者，需要制定个体化抗栓方案。

本期微课堂，四川省人民医院陶剑虹教授从acs，患者标准抗栓、抗栓风险/获益评估、高缺血(高缺血)风险人群抗栓策略和出血，风险下抗栓新策略四方面，系统阐述acs患者如何，进行个体化抗栓治疗。本节关注acs患者出血风险下，的抗栓治疗新策略(新策略)。

抗血小板治疗存在出血，的可能，甚至大出血。即使一直被认为，安全的阿司匹林，相比安慰剂，其出血相对风险，也增加60%。目前广泛使用的氯吡格雷，相对风险也上升38%。而替格瑞洛，与氯吡格雷相比，没有增加大出血。

ESC 2019年会上，一项回顾性研究汇总分析了3项acs患者临床注册，研究中所有连续出院、接受DAPT和PCI 的ACS患者共26076例，对既往有或无出血，病史的患者基线特征进行倾向匹配，评估既往出血病史对，缺血和出血风险的影响。结果发现，既往发生过出血的患者，出血风险显著高于无，出血史患者(史患者)；但两组人群心梗风险相当。二. 出血风险下的抗栓治疗新策略1. 台湾健保队列研究：降阶治疗再探索

一项观察性队列研究采用台湾健保资料库数据，纳入2013年7月1日至2015年12月31日间5962例因急性，心梗住院且行pci、采用替格瑞洛联合阿司匹林，治疗3个月无不良事件的患者；其中1903例降阶为氯吡格雷联合阿司匹林治疗，4059例未降阶治疗。中位随访14个月。研究主要终点包括心血管，事件、严重出血事件和非严重，临床相关出血。结果表明，降阶治疗组死亡、再发急性心梗显著增加，严重出血及非严重临床相关出血未减少。

关于死亡及急性心梗再，住院的降阶治疗亚组分析显示，≥65岁的患者降阶治疗，显著增加死亡及急性，心梗再住院的发生。

2. 阜外TIFU研究：低剂量阿司匹林减少出血，且不增加mace，提高替格瑞洛依从性

中国医学科学院阜外医院牵头的，tifu研究，回顾本院2016年7月至2018年，5月期间的临床电子病历、电话和门诊随访，纳入1220例患者，随访12个月，观察终点事件和，替格瑞洛依从性，旨在探索与指南推荐，阿司匹林剂量（75~100 mg）相比，替格瑞洛联合，较低剂量阿司匹林（50 mg）的有效性和安全性。

结果表明，替格瑞洛联合50 mg阿司匹林，相较于75~100 mg阿司匹林，显著减少出血，且不增加MACE，提高替格瑞洛治疗依从性。

3. SMART-CHOICE研究：P2Y12受体抑制剂单药治疗或可兼顾缺血与出血风险

ACC 2019年会上，公布的smart-CHOICE研究，比较P2Y12受体抑制剂单药与DAPT的疗效。研究共纳入2993例置入药物，洗脱支架（DES）患者，随机分入P2Y12受体抑制剂单药治疗组或DAPT组。其中，单药组前3个月采用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂联合治疗，随后采用P2Y12受体抑制剂单药治疗；DAPT组则采用阿司匹林与P2Y12受体抑制剂联合治疗至少12个月。结果表明，对于接受PCI 治疗的患者，P2Y12受体抑制剂单药治疗在减少MACCE方面不劣于DAPT，还可减少出血。

P2Y12受体抑制剂单药治疗与12个月DAPT相比，显著减少BARC 2~5级出血。

4. STOP-DAPT 2研究：DAPT后单药抗血小板治疗新思路

STOP-DAPT 2是ACC 2019年会上公布的，另一项关于dapt的研究。研究纳入3000例患者，1:1 随机分入1个月，或12个月dapt组，旨在评估DES患者采用1个月DAPT+氯吡格雷单药与标准12个月阿司匹林联合氯吡，格雷治疗的疗效。结果表明，1个月dapt后氯吡格雷单药治疗的净临床获益非劣，但未优于12个月dapt组，获益主要源于出血，事件显著减少。

5. GLOBAL LEADERS研究：替格瑞洛单药与dapt相比有减少主要，复合终点的趋势，总体安全性良好

GLOBAL leaders研究入组15991例置入des，的患者。ACS及稳定性冠心病（SCAD）患者随机分组接受治疗，或接受替格瑞洛90 mg bid联合阿司匹林100 mg qd 治疗1个月，其后替格瑞洛单药治疗，至术后24个月；或接受标准抗，血小板药物对照治疗，即acs患者，接受阿司匹林100 mg qd与替格瑞洛90 mg bid治疗12个月，scad患者接受阿司匹林，100 mg qd加氯吡格雷75 mg qd治疗12个月，之后均以阿司匹林单药治疗，至术后24个月。结果表明，替格瑞洛单药组与dapt，对照组相比，有减少主要复合，终点的趋势，且总体安全性良好。

6. TWILIGHT 研究：支持高危PCI 患者术后3个月后替格瑞洛单药治疗

TCT 2019年会上公布的，twilight 研究为PCI 术后替格瑞洛单药治疗提供了新证据。这是在全球11个国家/地区187个中心开展，的一项多中心、前瞻性、双盲研究，共纳入9006例患者，随机分组7119例患者。

主要终点方面，替格瑞洛单药组较dapt组，显著降低barc 2、3或5型出血，绝对风险达3.1%，降低相对风险达44%。

其他预设出血终点方面，替格瑞洛单药组较，dapt组均显著减少出血。

关键次要终点方面，替格瑞洛单药组全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中均不劣于DAPT组。

其他有效性终点方面，替格瑞洛单药组缺血事件均不劣于DAPT组，两组无显著性差异。

与SMART-CHOICE和STOP DAPT-2研究相比，twilight研究具有，样本量大、纳入缺血高危患者、使用强效P2Y12受体抑制剂替格瑞洛等优势；与GLOBAL LEADERS研究相比，则具有双盲、患者高危、第一年出血风险显著降，低等优势。三. 总结

既往出血的ACS患者，在dapt期间应，注意平衡出血、缺血风险。TCT 2019年会上公布的 twilight研究最新，结果表明，高危PCI 术后患者在替格瑞，洛加阿司匹林治疗3个月后，采用替格瑞洛单，药治疗12个月，较替格瑞洛，联合阿司匹林dapt，可显著减少临床相关出血，同时不增加缺血。

上期回顾

微课堂丨陶剑虹：睿智抗栓，收放有度，抗栓策略个体化（上）

专家简介陶剑虹，主任医师，硕士生导师。四川省人民医院心内科，主任，中华医学会心电生理与起搏，分会起搏专业学组委员、中国高血压联盟，第五届理事会理事、中国医师协会心血管内科医师，分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一届血栓，防治专业委员会委员、四川省医学会心电生理与，起搏分会副主任委员、四川省康复医学会心血管病，专业委员会主任委员、四川省医师协会心血管内科医师，分会副会长。

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