万万不能忽视的肝硬化并发症——肌少症｜专家视角

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作者：Monica Bojko 拉什大学医学中心临床营养学系

肌肉减少症（Sarcopenia），简称肌少症，是指以骨骼肌质量减少、肌力下降和肌功能，减退为特征的综合征。肌少症是晚期肝病最常见的，并发症之一，30%-70%的肝硬化患者会并发，肌少症。

由于肌少症与较高，的死亡率、住院人数的增加、较差的肝移植后结局、较低的生活质量以及肝硬化相关其他并发症，的风险增加有关，所以对于肝硬化患者，这一并发症与腹水，等其他并发症一样不容忽视。

肝硬化骨骼肌减少是，由多种因素导致的，不能完全用单纯，的营养不良来解释（表1）。

目前尚无有效的治疗方法来预防或逆转骨骼肌减少症。除了患者厌食或恶心呕吐导致无法摄取足够，的热量和蛋白质外，肌肉减少症也与复杂的代谢，和激素变化有关，仅靠营养和体育活动，无法充分治疗。

所以，更好地理解肝硬化肌少症的，病因可能开发出更多的靶向治疗手段，并结合体育活动和营养，优化，可改善患者的预后（表2）。虽然肝硬化肌少症的发病机制尚不确定，不过目前提出的许多机制均涉及，肌肉分解和形成之间的动态不平衡。肝硬化中的肌肉减少症似乎，受蛋白质转换、能量代谢、激素和代谢变化的影响，从而导致肌肉消耗（图1）。

1. 糖类和脂质代谢改变

慢性骨骼肌减少症中，代谢改变是引起肌肉消耗，的主要因素。由于肝细胞合成、储存和分解糖原，的能力下降，导致酮体生成和，氨基酸消耗增加。

有一种治疗肌少症的，方法是在深夜食用高蛋白食物，以防止新陈代谢的改变。肝硬化患者肝糖原储备的减少促进了脂肪，和蛋白质的糖异生作用，并导致循环支链氨基酸（BCAAs）的下降。对于这一问题，有人提议通过补充，bcaa来解决，以及通过激活患者的mtor途径刺激，肌肉蛋白合成；然而，需要更多的随机对照试验来，确定其疗效。

2. 肌肉生长抑制

肌肉形成和降解的不平衡状态是由多种因素导致的，包括高氨血症、肌肉生长抑制素，增加和生长激素减少。其中，高氨血症（由于肝细胞对氨基酸代谢，产生的氨的清除减少）似乎是肝硬化患者并发肌少，症的最明确的因素。

高氨血症使肌肉，生长抑制素（myostatin）升高，抑制肌肉生长。肌肉生长抑制素通常被睾酮和胰岛素，样生长因子1（IGF-1）抑制；因此，在肝硬化中观察到的这些生长激素水平的，降低也可能是导致肌肉生长抑制素升高的原因。低水平的IGF-1也可能降低mtor通路，的激活（mtor通路功能是合成，肌肉蛋白），进一步导致肌少症。

体能锻炼，特别是阻力训练，也是一种有效的干预手段，其可上调IGF-1从而预防肌肉损伤。这种IGF-1的上调可能导致肌肉生长抑制，素的下调和随后循环生长激素的增加；然而，还需要更多的证据来支持，这一建议。

3. 炎症反应

已知的是，肝硬化患者机体处于，促炎症状态。慢性疾病炎症和细胞因子导致异常的，骨骼肌细胞自噬。老年肌少症的研究表明，泛素蛋白酶体通路（UPP）可导致骨骼肌细胞自，噬增加，而前者是由炎症细胞，因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）上调激活的。而没有体能活动也，会激活upp通路，这一事实为体能锻炼干预，提供了又一个理论依据。

4. 营养不良

营养摄入、吸收的不足以及利用，增加导致肝硬化患者人群营养不良。腹水是肝硬化，的主要并发症，常引起腹痛，导致患者食欲下降、恶心加重。

高热量/高蛋白饮食、口服营养补充剂，以及适当的肠内或肠外营养支持常被推荐，用来治疗肝硬化肌少症；然而，营养干预本身并不能完全改善导致该人群肌少，症的许多其他因素。骨骼肌减少症可能被认为是肝硬化最常见和最重要的并发症之一，并与不良预后、其他并发症的发病率，和死亡率增加相关。

目前的干预措施主要集中在营，养和体能锻炼方面，但这些措施并不能有效预防或逆转，骨骼肌减少症。所以，我们需要对许多相互关联的机制有，一个全面的了解，以开发新的治疗方法，解决增加的能量，和蛋白质需求、激素异常、代谢途径改变等问题。

医脉通编译整理自：Monica Bojko. Causes of Sarcopenia in Liver Cirrhosis. CLD. 20 December 2019. https://doi.org/10.1002/cld.851

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