中医急诊案例选：余听鸿医案之脱症_【内经学】

诊余集案选...

（余景和，字听鸿，清代江苏宜兴人，生于1847年，卒于1907年，从师于费兰泉，余听鸿在常熟等地行医，内外科皆通，时有“医仙”之誉。本文医案为《诊余集》脱症篇，此书记录了余氏治愈的一些大症及疑难杂病。脱症病属危重，治疗时机间不容发，更不容许误诊误治，此类经典医案具有很大的参考价值，而小编认为余听鸿处理脱症是教科书式的治疗，值得一读。红字部分是小编认为紧要处而特意标出）

吾幼时在孟河天宝堂药铺曹焕树先生之门下习业。其弟鲁峰，素有咯血症，是年十月，忽起寒热，头痛身疼。治以桂枝、葛根汗之，寒热已尽，渐能饮食。停一日，忽然面红汗出如珠，神静脉浮而无力。即请马培之先生诊之，服药依然，至晚汗出更甚，莫可为计。至二更，余看《医宗金鉴》少阴戴阳一条，即谓焕树先生日：鲁峰叔之病，与戴阳相合，急宜引火归元。焕树恍然悟日：此阳脱症也，非温纳不可。因其素昔吐血，最惧阳药，故畏缩而不敢专用，倘一差失，杀吾弟矣。余曰：阳无阴不敛，当阴阳并顾，与其不治而死，不如含药而亡。即以熟地四两，党参四两，黄芪四两，附子三钱，肉桂三钱，煎汁，加以童便三两，分三服。先进一服，静待半时，无所变，再服亦然，三服已尽，汗仍不收，面赤不退，不寐不烦不胀。后治法已乱。曰：既能受补而无他变者，恐病重药轻故也。再浓煎别直参二两服之，又不胀。再以紫河车一具，东洋参二两，煎浓汁服之，约一时许，汗收，面红渐退而安寐，至明日始醒，宛如无恙。后费伯雄、丁雨亭先生诊之曰：此等治法，出乎医理之外，非自己为医不可。费伯雄先生曰：昨日阳脱而救阳，今日阳回当保阴，即服甘凉咸寒养阴之品，十余剂而愈。余见古书有云服参数斤者，于此益信古人之自有此法也。

阴阳并脱

丹阳贡赞溪
在琴开豆腐店。始以温邪，有王姓医专以牛蒡、豆豉、柴胡、青蒿等，已服十余剂，阴液已尽，阳气欲脱，狂躁咬人，神识昏愦，痉厥皆至，舌黑而缩，牙紧不开，病已阴绝阳亡。余即进以复脉法，去姜、桂，加鸡蛋黄大剂灌之。不料明晨反目瞪日张，面青肉僵，脉沉而汗出如珠，四肢厥冷。余口：阴回战汗，阳不能支，欲脱矣。不必诊脉，先炊炉燃炭，急以桂枝龙骨牡蛎救逆法大剂，别直参三钱，白芍三钱，甘草一钱，龙骨四钱，牡蛎一两，淮小麦一两，红枣三钱，茯神二钱，煎之。先灌以粥汤，含不能咽，即将药煎沸灌之，稍能咽，缓缓尽剂。不料至晡汗收而遍体灼热，狂躁昏厥，舌黑津枯。余曰：阳回则阴液又不能支矣。仍进复脉去姜、桂法，生地一两，阿胶三钱，麦冬五钱，白芍三钱，炙草一钱，麻仁四钱，鸡蛋黄二枚。服后至明晨，依然汗冷肢厥脉伏，目瞪口张不言语。余曰：阴回则阳气又欲脱矣。仍服前方桂枝救逆汤。至晡依然舌黑短缩，脉数灼热，仍用复脉去姜、桂法。如是者三日，症势方定。此症阴脱救阴，阳脱救阳，服药早温暮凉。若护阴和阳并用，亦属难救，故不得不分治也。后服甘凉养胃二十余剂而愈。治此症余挖尽心思。余素性刚拙，遇危险之症，断不敢以平淡之方，邀功避罪，所畏者苍苍耳。

上下并脱

同道徐宾之
金陵人，住常熟西门。始而寒热，继则下痢红白，三四日后重不爽，小便少而涩。自服药数剂，不效，邀余治之。舌面白，舌心、舌边俱剥而红燥，脉来滞而不扬，进以胃苓汤意，理气而泄湿热。一剂，溲涩后重俱爽，红积止而见薄粪，猝然遍体汗出如珠，自寅至酉，而起坐言语饮食，一如平人。惟大便溏薄，日泻二三次，并不后重。自戌至寅，四时中烦躁汗多，额与指尖均冷，撮空呓语，喜怒之状不一，或以为祟。余曰：此乃阳脱之症。躁而不烦，是阳气虚竭，即以附子理中合桂枝加龙骨牡蛎法，急守中阳，以固表阳，人参三钱，於术四钱，附子一钱，白芍一钱，桂枝二钱，龙骨三钱，牡蛎一两，炙草一钱，干姜一钱，红枣五枚。服之，入夜仍拈衣摸床，呓语汗出。明日原方再加重三成，加五味子五分（小编按：酸敛法，如山茱萸）。一服后汗收神清，阳回痢止，即饮食渐进，已能出外。因药贵停服六七日。后服乩方（小编按：乩方即为请仙求来之方，非余氏方）黄芩三钱，白芍三钱，服两剂，仍烦躁不休，冷汗淋漓，大便水泻，遍体如冰。再服扶阳固表，已无救矣。噫，生死虽日天命，岂非人事？医究有理可评，黄芩苦寒，白芍泄脾，既自为医，反服乩方，其死宜哉。

虚斑亡阳

常熟阁老坊范云亭

是年暑天，先因寒热，遍体红斑满布，延某医治之，进以牛蒡、山栀、豆豉、厚朴、枳壳、凉膈散、石斛、生地、沙参等，琴川所谓三鲜汤加减是也。服五六剂，遍体冷汗淋漓，神识尚清，脉沉细，目珠上反，喉间痰声漉漉，气促咳嗽痰多，项背反折（小编按：今日临证亦多见矣，而少有良法）。是日请医七人，有用鲜生地、石斛、大黄、芒硝者，有用豆豉、牛蒡、山栀、连翘者，有用草果、厚朴、苍术、陈皮者，有用附子、人参、熟地、阿胶者，各有主见，议论纷纷。七人之中，余不在焉。余至，各医均散。

余诊之曰：脉微欲绝，冷汗淋漓，阴凝于内，阳脱于外。舌底绛白润而灰，下焦浊阴水气，皆泛于上。再拘执红疹宜服寒凉，阳即脱矣，若进枳、朴、苍术香燥者，亦决无是理，惟温补似乎合符。然熟地、阿胶有痰饮阻格，决不能入，不如以甘温固表扶阳，参以酸敛之品收之，服一剂。明日邵聿修先生到琴，应有卓识。立方用党参、茯神、枣仁、桂枝、白芍、炙草、炒淮麦、五味子、煨姜、红枣。病家及旁人，皆不肯用党参。余曰：此症当大服人参，既不相信，改北沙参可也。服一剂，如故。

至晨，邵君到，即书字来寓，邀余并诊。余曰：先将昨方换人参，加龙骨、牡蛎，再服一剂诊脉可也。聿翁日：龙骨、牡蛎前方已加，服过一剂，人参未也。余曰：何以不用人参？邵君笑而不答（小编按：噫！人情纸薄自古皆然，岂非不死于病而死于亲？）。余曰：君乃常昭之仰望，若亦依顺人情，而仍用北沙参者，云亭无生理矣。岂可比余之人微言轻乎？聿翁曰：用人参若干。余曰：此症人参宜以两计，然方上却难写，不如先用一钱，余使病家渐渐增进。即将原方去沙参，换人参一钱。服一剂，罔效。章翁要往梅里，委余代看一日。余曰：代理一天犹可，如日久恐病家不信，岂不误事？邵君去后，明日病人大汗如雨，痰升作厥。余曰：即服独参汤一味，以救其脱，另用五味子、枯矾二味，研细末，以人涎唾调烂，纳入病人脐中，用膏药盖之。是日共服人参七钱，并未作胀。明晨汗稍收，气渐平，口中自糜布满。

明日聿翁到琴，并诊之，斟酌一方，当舍表救里，不能顾其红斑，拟十四味建中加减主之，人参一钱，黄芪三钱，茯神二钱，炙草一钱，五味子五分，於术二钱，附子一钱，肉桂八分，干姜五分，白芍钱半，熟地四钱，杜仲四钱，杞子三钱，红枣五枚。煎服一剂，无效。

原方再服一剂，忽觉泄泻，脉变外浮。聿翁曰：此症难矣。脉浮汗出，阳从上脱，又见泄泻，阴从下脱，阴阳两脱，又加白糜满口，痰塞咽喉，不死何待？余曰：病势虽危，尚有一线生机，能服人参两许，兼以大补之剂而不胀，服姜、附、桂而不燥，尚有正气能支，有阴分可烁。今脉沉而转浮者，乃阴脉转阳脉也。大便溏泄者，乃服温药行动先所服凉药之积也。仲景太阳篇有寒积太阴，阳动则腐臭秽不能内留而下者，即仲景桂枝加芍药条之文。然寒积遇温而下，不过两三日，若下之三日不止，汗更出，脉仍沉濡肢冷，则死定矣。如下之能汗收脉缓思饮，至第三日而痢止，即有生机矣。乃谓云亭之弟仲和日：余二人之力，不胜此病，宜再请高明。仲和日：医祷俱穷，二公再推诿，无他望矣，生死由命，决不怨也。即将前方去熟地，加白芍二钱，干姜五分，再进一剂。口中化燥，脉仍浮而痢更甚。以原方再服一剂，痢止，略思饮食，精神稍振。即将前方桂、附、姜、芍减半，加熟地、萸肉，另服独参汤。又两日，病已大有起色。聿翁回支塘，余为调理月余而痊。所调理之方，皆归脾、四君、生脉、桂枝加龙骨牡蛎、小建中诸法加减出入。

此事已有五六年，刻下聿翁已作古人。今夏初有人来邀去，云亭病重，即过诊之，病已七八日。一日数医，所服皆牛蒡、山栀、豆豉、连翘、琴川三鲜汤（小编按：牛蒡、山栀、豆豉、厚朴、枳壳、凉膈散、石斛、生地、沙参等，琴川所谓三鲜汤加减）、枳、朴之类。诊其脉沉而下痢，痰声辘辘，汗冷，瞳神无光，阴躁。余曰：前次为凉药所误，不料今次又依样葫芦，惜哉。即写别直参三钱，附子一钱，干姜一钱，於术三钱，炙草一钱等服之，如水投石。余曰：难矣，即起聿修于地下，亦无济矣。如此阳虚烟体，正虚邪陷，用清凉克伐而有生理者，未之有也。延三日而逝。