滦县人注意！农村合作医疗废止！医保新政下月实施，具体咋回事？_【滦县生活网】

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来源：唐山市人力资源和社会保障网

日前，我市出台了《唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法》，自2017年1月1日开始开始实施，有效期5年。原新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险政策及相关规定同时废止。

《办法》明确：

★ 参加人群：

城镇职工基本医疗保险覆盖范围外所有户籍在我市的城乡居民。

已办理居住证的非本市户籍居民，非本市户籍的各类学生，已在我市参加城镇职工医保的外籍人员、港澳台人员的配偶和未在校子女，也可参加我市城乡居民医保。

★ 代办机构：

村民委员会（社区居委会）、乡镇（街道）就业劳动保障服务所、学校为城乡居民医保代办机构。城乡居民原则上以家庭或学校为单位参加城乡居民医保。

★ 缴费标准：

2017年城乡居民医保个人缴费标准为180元，各级财政补助为460元，合计筹资标准为640元。

参保登记时需要提供以下材料：

（一）本市户籍提供拟参保人身份证，户口簿首页、本人页原件及复印件；

（二）非本市户籍提供拟参保人身份证、居住证原件及复印件；

（三）按有关规定需提供的其他资料。

详情请往下看！后附《唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法》！

第二十六条城乡居民医保基金不建立个人账户。城乡居民医保基金用于支付参保居民符合我市基本医疗保险规定和《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院、门诊特殊疾病、门诊统筹医疗费用、一般诊疗费补助、生育补助、大病保险费、意外伤害保险费及政策规定应由基金支付的其他费用。

城乡居民医保待遇支付期为每年1月1日至12月31日。一个自然年度内城乡居民医保基金最高支付限额为：各类学生及18周岁以下非在校居民每人30万元，其他参保居民每人15万元。

（一）住院待遇

1.普通住院

参保居民在本统筹地区定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由医保基金和参保居民个人按比例支付。

起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；二级定点医疗机构每人每次700元；三级定点医疗机构每人每次1200元。

参保居民住院过程中因病情需要在统筹区内定点医疗机构双向转诊时不再重复计算起付标准。向上转诊的参保居民实行累计起付标准，向下转诊的参保居民不再另设起付标准。参保居民转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未办理转诊手续的，起付标准仍按原标准执行。

支付比例：乡镇卫生院、社区卫生服务中心90%，其他一级及以下定点医疗机构80%，二级定点医疗机构70%，三级定点医疗机构55%。

逐步提高参保居民在中医院住院使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》内中医药技术和中药饮片的报销比例，将中医院的起付标准下浮一级。积极探索和推进对未经基层转诊到二级以上医疗机构就诊的非危急重症患者，下调相应医保支付比例等办法。

鼓励居民连续参保，对连续参保符合一定条件的，相应提高医疗保险待遇。

2.意外伤害住院

建立城乡居民医保意外伤害医疗保险制度，参保居民因遭受非第三方责任事故的意外伤害住院发生的医疗费用由意外伤害保险资金按规定予以支付。城乡居民医保意外伤害医疗保险由市政府统一组织，市人力资源社会保障局具体经办，商业保险公司承办，全市统一政策、统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务经办流程。意外伤害医疗保险资金从城乡居民医保基金中提取，参保居民不再单独缴纳。承办意外伤害保险的商业保险公司，按照国家、省、市有关规定，经公开招标确定。

城乡居民医保意外伤害医疗保险实施办法另行制定。

（二）门诊特殊疾病待遇

门诊特殊疾病是指经相当一段时间治疗、久治不愈，并经人力资源社会保障部门组织或委托组织专家鉴定，需长期门诊治疗维持病情稳定的一些特殊疾病。

门诊特殊疾病支付方式采取非限额和限额病种管理办法。参保居民发生的符合我市基本医疗保险规定的门诊特殊疾病医疗费用，城乡居民医保基金按规定支付起付标准以上、支付限额以内部分；起付标准以下、支付限额以外的部分不予支付。

城乡居民医保门诊特殊疾病病种范围和管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。

（三）门诊统筹待遇

建立门诊统筹账户资金，按每人每年50元的支付额度从城乡居民医保基金中划拨，用于支付参保居民在定点乡镇卫生院、纳入一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务中心（站）发生的符合我市基本医疗保险规定的门诊医疗费用，年终不清零，可结转使用。出现下列情形之一的，城乡居民医保基金不予支付：（1）参保居民断保期间发生的门诊医疗费；（2）参保居民在统筹区外发生的门诊医疗费；（3）参保居民在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费；（4）其他因违反医疗保险政策规定而发生的医疗费。

门诊统筹账户资金不属于个人账户资金，参保居民出现停保、断保、医保关系转移、死亡等情况，门诊统筹待遇随之取消，不能转移、继承或提现。门诊统筹支出不计入参保居民个人年度支付限额。

参保大学生的门诊统筹资金由医保经办机构从城乡居民医保基金中按参保人数，以每人每年50元标准拨付给高校。资金包干使用，主要用于支付参保大学生在校医院（医务室）或者学校指定的定点医疗机构发生的门诊医疗费用（含意外伤害），超支不补；结余较多的，也可对年内学生住院起付线部分、个人自付部分进行补助。门诊统筹资金单独建立账目，专款专用，不得挤占挪用。各高校要制定大学生门诊统筹资金管理办法，就门诊医疗费的起付标准、支付比例、年度支付限额、就医管理等作出具体规定，报医疗保险经办机构备案；参保大学生门诊统筹资金支出不计入个人年度支付限额。

门诊统筹用药不区分甲、乙类，不受“备注”栏中支付范围的限制；诊疗项目不区分特检特治和非特检特治。

（四）一般诊疗费补助

基层医疗机构的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本归并为一般诊疗费。一般诊疗费由全市已全面实施基本药物制度的基层卫生机构〔含社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院以及纳入一体化管理的行政村卫生室〕收取。

一般诊疗费补助按每人每年20元标准从城乡居民医保基金中提取，采取总额控制、按季预拨、半年结算、年终决算、超支不补的方式进行结算管理。

（五）生育补助待遇

对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育（含7个月以上引产）住院医疗费用实行定额补助，补助标准最高为500元。在非定点医疗机构发生的符合急诊住院条件的生育医疗费予以补助，不符合急诊住院条件的生育医疗费不予补助。生育补助的支付范围按照我市基本医疗保险的有关规定执行。生育补助支出不计入参保居民个人年度支付限额。

参保居民在定点医疗机构生育时发生疾病的，生育医疗费用和治疗疾病医疗费用分别结算。

（六）异地就医待遇

1．长期异地居住（工作）

参保居民原则上可在长期异地居住地（工作地）地选择1至3家医疗保险定点公立医疗机构作为就医定点医疗机构，住院和门诊特殊疾病起付线、支付比例按照我市就医标准执行。

2．转外住院、异地急诊住院

（1）转外住院

参保居民因病情需要转外地治疗的，应提前办理转外住院备案，原则上应选择转往地医疗保险定点医疗机构中的三级公立医疗机构。参保居民持定点医疗机构（市本级三级综合或二级以上专科定点医疗机构，县区二级以上定点医疗机构）填写的转院申请单，到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后，方可转往我市范围外医疗机构住院治疗；因病情危急未能及时办理转院手续的，应在转往地办理住院手续之日起7个工作日内补办备案手续。转外住院一次转院期限为90日，备案手续当次住院有效；因病情需要延长住院时间的，应持就诊医疗机构诊断证明，在转院期限逾期前10日内到参保地医疗保险经办机构办理延期手续，每次可延期30日。参保居民在转往医院一次住院治疗终结后，因治疗同一疾病需再次回该院住院治疗的，只需持首次转院申请单复印件和转往医院复诊建议，到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后，即可继续住院治疗，不需再次到定点医疗机构开具转院申请单。

参保居民转外住院期间，因病情需要转往其他医院继续住院治疗的，报销时需提供转出医疗机构开具的转诊证明。转入医院为非当地定点医疗机构的，城乡居民医保基金不予支付。

参保居民转外住院并按规定办理转外住院备案的，起付标准为每人每次2500元，符合我市医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后，再按我市三级医疗机构住院支付比例执行；未办理转外住院备案或未在规定时间内办理延期手续的，支付比例为30%。未提前办理转外住院或未在规定的时间内补办急诊备案手续的，其到医保经办机构办理备案手续之日前发生的住院医疗费用，按未办理转外住院备案的规定执行。

新生儿未参保期间因病情需要转外住院治疗的，参保后报销住院医疗费用时，须提供转诊证明。

长期异地居住人员因病情需要转往非选定医疗机构住院治疗的，报销时需提供本人所选异地定点医疗机构开具的转诊证明，支付标准按我市转外住院规定执行；不能提供转诊证明的，支付标准按未办理转外住院备案的规定执行；转入医院为非当地定点医疗机构的，城乡居民医保基金不予支付。

（2）异地急诊住院

参保居民因突发疾病在异地进行急诊抢救，符合急诊住院条件的医疗费用，在本人治疗终结后，由代办机构为其办理报销手续。异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构，因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，提供相关证明，医疗保险经办机构或委托商业保险公司调查核实后，符合规定的，城乡居民医保基金予以支付。

参保居民异地急诊住院，起付标准为每人每次2500元，符合我市医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后，再按我市三级医疗机构住院支付比例执行。

参保居民外出、探亲或异地临时居住期间，发生的不符合急诊住院条件的医疗费用，在当地定点医疗机构住院的，参照未办理转外住院备案的规定执行；在非当地定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金不予支付。

3．参保大学生异地就医

参保大学生休学、寒暑假、法定假日、教学实习期间，可在家庭居住地或实习地定点医疗机构就医，发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用按照我市长期异地居住人员标准予以支付。

（七）大病保险待遇

建立城乡居民医保大病保险制度，在基本医疗保险的基础上参保居民发生的大额医疗费用由商业保险公司按规定支付。城乡居民医保大病保险由市政府统一组织，市人力资源社会保障局具体经办，商业保险公司承办，全市统一政策、统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务经办流程。大病保险资金从城乡居民医保基金中提取，参保居民不再单独缴纳。承办大病保险的商业保险公司，按照国家、省、市有关规定，经公开招标确定。具体筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额按招标后商业保险公司中标标准确定。

城乡居民医保大病保险实施办法另行制定。

第二十七条参保居民在定点医疗机构就医时应支付医疗费用中需个人承担部分，基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十八条参保居民住院期间发生的特殊检查、特殊治疗的诊疗项目费用先行自付10%；乙类药品费用先行自付5%。

第二十九条参保居民先天性发育异常，并存在影响人体正常功能的生理缺陷，其实施相应手术时发生的符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院医疗费用，纳入城乡居民医保支付范围。非病理性整容、矫形及纠正非先天性生理缺陷的费用，城乡居民医保基金不予支付。

第三十条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；

（五）因打架斗殴，交通事故，责任事故引起的食物中毒，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀（精神病患者除外），吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症；

（六）按有关政策规定不予支付的其他情况。

第三十一条参保居民在医疗机构发生的超出正常收费标准的特需医疗服务项目（包括在特需病房、国际医疗部等发生的相关医疗服务项目），不纳入城乡居民医保基金支付范围。

第六章管理与监督

第三十二条各级各部门密切配合、精心组织，确保城乡居民医保工作健康有序开展。

市人力资源社会保障行政主管部门负责组织实施全市城乡居民医保工作，贯彻执行医疗保险法律、法规和有关规定，研究制定全市城乡居民医保政策，指导医疗保险经办机构开展工作，监督检查医疗保险经办机构和定点医疗机构执行城乡居民医保政策、规定的情况。市医疗保险经办机构负责市中心区城乡居民医保参保登记、待遇支付、编制基金预决算、与定点医疗机构签订协议、对城乡居民医保费缴纳和协议执行情况进行稽核工作，研究制定全市城乡居民医保经办流程。

财政部门负责居民医保财政补助资金的安排、拨付和监管工作；负责落实配套资金，并将城乡居民医保经办所需经费列入财政预算。

审计部门按计划对全市城乡居民医保基金实施审计。

卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量管理工作。

民政部门负责提供五保供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人的数据信息并配合相关工作。

残疾人联合会负责提供重度残疾人的数据信息，并将参保政策向重度残疾人宣传到位。

公安部门负责提供参保居民户籍信息。

教育部门负责在校学生参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。

高校统一组织大学生参保登记和缴费，并负责校内日常医疗服务管理工作。

保险监管部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。

县（市、区）人力资源社会保障行政主管部门负责辖区内城乡居民医保的管理工作。县（市、区）医疗保险经办机构具体负责辖区内城乡居民医保的日常管理和服务工作。

村民委员会（社区居委会）、乡镇（街道）就业劳动保障服务所在乡镇人民政府、街道办事处领导下，负责做好本辖区内城乡居民医保有关工作。城乡居民医保代办机构具体承办政策宣传、入户调查、参保登记缴费、材料信息审核、信息录入变更、异地备案、医药费报销、门诊特殊疾病申报、医保关系转移接续、社会保障卡采集和发放、咨询服务等工作。

第三十三条参保居民已领取社会保障卡的，须持社会保障卡就医结算；未领取社会保障卡的，就医时须提供居民身份证；未办理居民身份证的，就医时须提供户口簿户主页、本人页和监护人身份证复印件。

第三十四条定点医疗机构在收治参保居民住院时，应认真核验患者的身份，必须做到人、卡相符，并及时准确上传参保居民就医的相关信息。

第三十五条建立城乡居民医保基金监督机制。医疗保险经办机构将依法征收筹集的城乡居民医保基金全部上缴财政专户。基金实行收支两条线管理，设置银行专户，定期对账，不得挤占挪用。人力资源社会保障行政主管部门与财政部门应加强对城乡居民医保基金的监督管理，审计部门定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理和使用情况进行审计。

第三十六条　建立健全城乡居民医保基金财务管理制度。医疗保险经办机构积极做好基金计划、控制、核算、考核、统计分析等工作，严格执行社会保险基金财务会计制度，如实反映基金收支情况，认真编制城乡居民医保基金收支预算与决算。各县（市、区）定期向市级医疗保险经办机构报告城乡居民医保预算与决算执行情况。

第三十七条　建立城乡居民医保基金风险预警机制。医疗保险经办机构密切监控基金运行状况，将基金累计结余作为城乡居民医保基金风险预警监测的关键性指标，加强对城乡居民医保基金运行情况的分析。当基金累计结余过低时，应及时向市政府报告，采取有效措施予以解决。

第三十八条建立风险调剂金制度。风险调剂金规模维持在当年度基金总额的10%，需要时从市本级和各县（市、区）筹集的城乡居民医保基金总额中提取，实行专款专用、收支两条线管理。

城乡居民医保市级统筹风险调剂金管理使用办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。

第三十九条城乡居民医保定点医疗机构实行服务协议管理，建立考核评价机制和动态准入退出机制。城乡居民医保定点医疗机构应当成立相应的管理部门，建立和完善内部管理制度，严格执行城乡居民医保政策，认真履行医疗保险服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好城乡居民医保服务工作。

基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。

第四十条建立健全与定点医疗机构的谈判协商和风险共担机制、定点医疗机构医疗费用增长控制机制，切实加强医保控费能力。积极推动按病种分组付费（DRGs）应用，加快推进按病种、按人头等付费方式改革。

第四十一条人力资源社会保障行政主管部门、医疗保险经办机构应加强对城乡居民医保定点医疗机构的监督检查，同时向社会公布统一的医疗保险监督电话和投诉信箱，接受举报和投诉，并依法及时处理。定点医疗机构应积极配合，并提供相关材料。

第四十二条定点医疗机构违反医疗保险服务协议时，医疗保险经办机构有权按照基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法有关规定，对其采取限期整改、暂停支付、拒付费用、中（终）止协议、解除协议等处理办法；情节严重的，报请人力资源社会保障行政主管部门按规定对其进行处罚。

第四十三条医疗保险经办机构、城乡居民医保代办机构、定点医疗机构及其工作人员和参保居民违反法律、法规和城乡居民医保政策、规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》和《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》（河北省人民政府令〔2015〕第12号）及有关规定追究责任。

第七章附则

第四十四条城乡居民医保个人缴费标准、医疗保险待遇等标准，由市人力资源社会保障局会同市财政局，按照上级要求，结合我市实际适时提出调整意见，经市政府批准后实施。2017年度城乡居民医保个人缴费标准为180元，征缴开始时间为2016年12月。

第四十五条本办法自2017年1月1日起实行，有效期5年。原新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险政策及相关规定同时废止；本办法未尽事宜，参照城镇职工医保有关规定执行。

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