体检表出来了【官方版】——插本君

17年专插本体检表出来了——插本君...

市              县（市、区）                      考生签名：             

 性别

出生

年   月  日

民族婚否

裸眼视力

右

矫正视力

右      矫正度数：左

左      矫正度数：

其他眼病

色觉检查

彩色图案及编码：               正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□

单颜色识别：

红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□听力

右     公尺正常□ 迟钝□ 丧失□

左     公尺

耳鼻咽喉

正常□ 异常□

唇腭：正常□ 异常□

牙齿：正常□ 异常□

口吃：否□ 是□

口腔异常身高：     厘米

体重：     公斤

皮肤: 正常□  异常□

面部： 正常□  异常□

颈部：正常□  异常□

脊柱： 正常□  异常□

四肢：正常□  异常□

关节： 正常□  异常□收缩压：       kpa

舒张压：       kpa

良好□  差□正常□  异常□正常□  异常□正常□  异常□正常□  异常□正常□  异常□正常□  异常□转氨酶：正常□  异常□

签字

肝功能异常：

注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。

3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。

体检日期：二О一  年   月   日

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