喵主编寄语 颅内动脉慢性闭塞病变（IA-CTO）：通还是不通？

慢性颅内动脉闭塞再通是一个高风险手术，需要三思而后行！方可守得良心安慰！...

国内同行们对颅内动脉慢性闭塞再通目前有点暗流涌动，到了谁不晒几个慢性再通的病例就已经out了！成功者兴高采烈，奔走相告，失败者后悔莫及，捶胸顿足。究竟通还是不通，我想谈谈自己的一些体会：颅内动脉慢性闭塞再通受以下几个方面的影响：

1. 颈动脉及锁骨下动脉；

2. 冠脉CTO病变；

3. 急性再通的火爆开展；

4. 技术和材料进步；

5. 受成功者的刺激，感觉你行我为什么不行？

记得15年前李慎茂教授在遇到锁骨下动脉闭塞的患者时非常谨慎，告诫我们不要轻易做，很多人不以为然，包括我自己。这个手术so easy！我的眼前马上呈现出在内蒙古的一家医院成功完成一例锁骨下动脉闭塞再通手术时候，该院介入科主任非常吃惊，告诉在座的各位：这个手术只有北京某大医院的一位血管外科医生能够做，缪主任太牛了！从此后我把锁骨下闭塞再通玩出了许多花样，我能够大致判断出哪些病变经股动脉从弓上残端顺行再通，哪些病变从桡动脉穿刺逆行再通，哪些病变需要从两边同时再通（参见2013年出版《缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用》，更加让我自豪的是“太空对接”技术，把导丝经桡动脉穿过病变，在主动脉弓和腹主动脉内将导丝对接进入的8F的导引导管内（经股动脉插入），然后从将导丝从导引导管内拉出来，再顺行完成整个手术。

但是也是在10年前在外地做一例左侧锁骨下动脉闭塞时，病人出现明显剧烈胸疼，呼吸困难时，发现出现主动脉夹层，幸运的是患者没有出现严重后果。我意识到这个手术不是那样so easy！我才真切意识到李慎茂教授的忠告是有道理的！也是在15年前在局麻下我完成了第一个锥动脉颅内段闭塞的患者（图1~4），台下观者无不目瞪口呆。

以后尝试过多个部位再通（基底动脉、大脑中动脉、颈动脉末端），当有50多例经验后感觉颅内动脉CTO病变so easy，但是！当我尝试一例同样的病例，导丝通过病变困难时，用微导管造影发现闭塞病变处有太多穿支动脉时我适时终止手术（图5~6）。

这是另外一个同样部位的再通手术，术后即刻出现梗死，然后出血的患者，让人难以忘记（图7~9）。



浅谈一下个人经验。

》临床表现：

1. 与颅内动脉闭塞相关的波动性临床症状；

2. 内科强化药物治疗效果不佳；

3. MRS小于2分；

4. 估计闭塞时间最好在一个月内。

》影像特点：

1. 前循环（颈动脉末端，M1段），后循环基底动脉在1 mm左右；后循环锥动脉颅内段在15 mm；

2. 闭塞血管管径预估在2 mm以上；

3. DSA、CTA或高分辨核磁共振显示闭塞远端血管存在，而且直径预估在2 mm以上。

》医生经验：

1. 脑血管解剖及脑血管侧支循环基本素质；

2. 熟练微导管操作技术；

3. 熟练颅内动脉狭窄血管成型技术（球囊扩张或支架置入）；

4. 出血性疾病介入治疗基本技术。鉴于目前的暗流涌动，我觉得从事神经介入的医生应该分为几个层次。

第一个层次：婴儿阶段，学习走路，能够磕磕绊绊站起来走几步就已经乐的咯咯笑，博得全家老小的满堂喝彩。尽管有摔跤，但一般不会出大问题，因为有大人监管。

第二个层次：青少年阶段，叛逆期，会走路了就想跑，会跑了就想飞，这个阶段大部分人离开大人的监管，常常对监管不屑一顾，好不容易脱离大人的看护，不潇洒的飞几次，不摔的鼻青脸肿不回头！

第三个层次：成人阶段，不再有飞的梦想，见证了因为鲁莽飞跃而导致太多的事故，他们淡定了。会脚踏实地，跑步也会更加讲究，更加有经验，但是跑的好不一定就能成为世界冠军，只有少数人才会成为奥运冠军，他们有汗水，有天赋，有机遇，有技巧！而冠军只有少数。医生必须怀有仁慈之心，在颅内动脉狭窄慢性闭塞病变开通之前有必要注意几个问题：

1. 避免为了满足技术的快感而过度治疗；

2. 明白我们治疗的病例其实很有限；

3. 技术不是万能的；

4. 多学科会诊和协商，很多可以也可能选择颅内外搭桥手术更加安全；

5. 很多患者侧支循环很好内科保守治疗即可。

最后我还是想引用凌锋教授一句名言：假如患者是你的亲属你会做何种选择？是不是要咨询更多的专家？是不是要掂量自己的技术？是不是要综合评估一下患者是否需要这样高风险的手术？

总结一下：慢性颅内动脉闭塞再通是一个高风险手术，需要三思而后行！方可守得良心安慰！

相关阅读

天坛周记 | 右大脑中动脉M1段狭窄Enterprise支架治疗一例

文献快报 | 缺血性卒中亚型分型：亚洲的观点

神经介入“黄埔军校” | 恰同学少年  继往开来

天坛周记 | 左椎动脉V4段次全闭塞支架治疗一例

颈内动脉末端高负荷栓塞性病变单支架取栓补充技术 ——双支架取栓

天坛周记 | 左椎动脉V4段-基底动脉交界区狭窄支架术后亚急性血栓一例

天坛周记 | 右椎动脉V4段慢性闭塞血管内介入治疗再通一例

会议征文 | 中国卒中学会神经介入分会第二届学术年会（CINS 2016）

欢迎广大医生积极投稿，分享经典病例。

投稿邮箱：sjjrzx@hh-medic.com

    关注 神经介入在线