天新福-百家百言成功治愈颅内多发破裂动脉瘤栓塞术后并发造影剂脑病一例

脑血管造影+动脉瘤栓塞术治愈颅内多发破裂动脉瘤栓塞一例。...

作者：程青伟、解锋

单位：兰陵县人民医院

病例简介

刘xx，女，61岁，因"突发头痛伴恶心、呕吐5小时"于2018年4月26日收入院。既往有""高血压"病史6-7年，具体治疗不详；"冠心病"病史2年，2年前因"心肌梗死"在杭州行冠脉支架手术，后长期服药，近期停用抗血小板药物。

入院查体：BP 180/90mmHg，神志清，精神不振，自主睁眼，言语清，对答切题，肢体遵嘱活动，GCS评分15分，颈部抵抗，四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征(-)。

心电图：窦性心律。

门诊颅脑CT（2018-04-26）示蛛网膜下腔出血，左侧较多

颅脑CTA示双侧颈内动脉及双侧大脑中动脉多发动脉瘤

解锋主任认为开颅同时夹闭双侧多发动脉瘤难度大，决定给予一次性介入栓塞多个动脉瘤手术，经过充分的术前准备，于2018-04-28 由解锋主任主刀行脑血管造影+动脉瘤栓塞术。

治疗过程

颅脑DSA 3D成像示左侧大脑中动脉动脉瘤，大脑中动脉一分支自瘤颈发出

左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，后交通动脉发达，后交通自瘤颈发出。

右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。

右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，后交通发达，脉络膜前动脉及后交通自瘤颈处发出。

行左椎动脉入路造影示双侧大脑后动脉显影良好。

右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，栓塞时着重保护脉络膜前动脉，后交通动脉可适当保护。

应用支架导管辅助技术依次栓塞左侧大脑中动脉及左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，栓塞后造影示各分支显影良好。

应用支架导管辅助技术依次栓塞右侧大脑中动脉分叉部及右侧颈内动脉后交通动脉瘤，造影示栓塞满意，各分支显影良好。

右侧颈内动脉造影示后交通、脉络膜前动脉显影良好，手术顺利。

术

后

术后14：30返回病房，术后查体：BP134/78mmHg，镇静状态，神志恍惚，自动睁眼，可发音，不能正确回答问题，双侧瞳孔直径2mm左右，对光反射稍迟钝，四肢可活动，刺痛能屈曲，GCS评分9分，双侧Babinski征(-)。

4月29日2时左右，患者神志恍惚，出现精神症状，稍烦躁，能发音，刺痛不睁眼，双侧瞳孔直径3.5mm左右，对光反射灵敏，四肢不自主活动，具体肌力检查不合作，刺痛屈曲，GCS评分7分，双侧Babinski征(-)。

4月29日3时复查颅脑CT示无明显再出血。

4月29日9时，患者病情持续加重，昏迷状态，呼之不应，刺痛不睁眼，无发音，四肢刺痛过屈，右侧肢体不自主活动，左侧肢体肌力、肌张力减退，具体检查不合作，GCS评分 5分，双侧Babinski征(-)。

汇报解锋主任，结合颅脑CT，急性脑梗死或弹簧圈逃逸不能排除，亦不排除造影剂脑病可能，遂应用替罗非班持续微泵泵入抗血小板聚集，给予腰椎穿刺治疗。

4月29日15时复查颅脑CT：排除出血，无明显梗死灶。

29日18时左右患者出现发热，38.6℃左右。

4月30日患者体温39-39.7℃，昏迷状态，刺痛不睁眼，无发音，刺痛肢体过屈，右侧肢体不自主活动，左侧肢体肌力、肌张力减退，查体不合作，出现阵发性肢体抽搐，每次持续20-40秒左右，发作间隔10分钟左右。给予退烧药物及镇静药物，效果欠佳。

解锋主任嘱给予冰毯、糖皮质激素、消炎痛栓等对症治疗，抗感染，咪达唑仑、丙泊酚、丙戊酸钠微泵，加用卡马西平抗癫痫。考虑无菌性脑膜炎，头孢曲松过敏，给予美洛培南、万古霉素，血培养未见异常，体温于5月1日恢复正常，5月2日停用上述药物。

4月30日腰椎穿刺示血性脑脊液。

4月30日血常规示淋巴细胞数降低，白细胞、中性粒细胞计数正常。

5月1日2时左右，患者病情好转，抽搐症状消失，体温38℃左右，仍昏迷状态，查体大致同前。

5月1日9时左右，患者病情好转，神志清，精神稍差，言语清晰，可正确回答简单问题，右侧上下肢肌力、肌张力正常，左侧上下肢肌力IV级，肌张力稍低，双侧Babinski征(-)。

2018-05-01 12：00 颅脑CT示无明显再出血，无明显梗死灶。

结合患者症状及辅助检查，考虑造影剂脑病可能性大

分析原因：

1.患者术前行颅脑CTA检查，应用碘伏醇

2.患者颅内多发动脉瘤，造影剂用量相对较多

3.患者症状、病程及病情变化持续时间

4.影像学未见新鲜再出血及新发脑梗死

造影剂脑病（CIE），是由于血管内使用造影剂所引起的神经系统结构或功能短暂、可逆性异常，可出现一系列神经系统表现，包括局灶性神经功能缺损（偏瘫、偏盲、皮质盲、失语和帕金森病）及全身症状（意识模糊、癫痫发作和昏迷。CIE通常发生于注射造影剂后2-12h，一般在24-72h消失，文献报道发病率0.06%。

CIE临床表现

1.短暂性皮质盲

2.神经症状，如烦躁不安、幻视

3.颅内出血

4.神经毒性和脑病

5.无菌性脑膜炎

治疗：抗癫痫，利尿，糖皮质激素等促进造影剂外排等对症处理，并给予物理降温、腰椎穿刺。

2018年05月06日09：00 复查颅脑CT示血肿明显吸收，无新发梗死灶。

5月13出院，查体：BP130/75mmHg，神志清，精神可，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音，四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征(-)。

解锋

医学硕士，副主任医师，神经介入科主任、卒中中心主任、神经外科副主任。国家卫计委脑卒中防治基地医院专家委员会委员，国家卫计委脑卒中防治工程委员会神经介入专业委员会委员、山东省脑血管病防治协会急性脑血管病专业委员会副主任委员、山东省脑血管病防治协会急危重脑血管病专业委员副主任委员、山东省卒中学会急救医学分会常务委员、山东省神经外科医师协会脑血管病学组委员会委员，山东省脑血管病防治协会脑血管病介入专业委员会委员,山东省脑血管病预防专业委员会委员、山东省中西医结合学会神经外科专业委员会委员,临沂市脑神经外科专业委员会副主任委员。擅长脑血管病各种介入、手术与规范化防控药物治疗。2011年-2012年于北京宣武医院神经外科进修学习，师从世界著名神经外科脑血管病专家凌锋教授，个人完成了400余例脑血管畸形及颅内动脉瘤的介入手术治疗，完成了500余例各种缺血性脑血管的介入手术治疗，独立完成了1000余例全脑血管造影术，2015年与世界同步创新开展了支架取栓治疗急性脑梗死技术，评为2016年顶尖医疗创新技术。在国家级核心期刊发表专业论文十余篇，SCI论文收录三篇。先后参加国家"十二五"、"十三五"脑血管病相关科技支撑计划项目。目前正参与中奥（中国与奥地利）联合DRES多中心实验课题研究、澳大利亚皇家墨尔本大学发起的DIRECT-SAFE研究、与北京天坛医院合作"急性缺血性卒中血管内治疗关键技术及急救流程改进研究"、北京宣武医院牵头的十三五"颅内未破裂动脉瘤规范治疗"多中心研究。