微课堂丨张云梅：ACS患者擅自停药或换药，危险预警（上）

对于急性冠脉综合征（ACS）患者，正确使用抗血小板药物是，预防缺血事件的重要手段，但目前我国acs患者抗栓，治疗不容乐观，患者往往凭自己，感觉擅自停药。本期微课堂中，云南省第一人民医院张云梅，教授对acs患者擅自停药、换药的风险进行了，详细讲解。...





对于急性冠脉综合征（ACS）患者，正确使用抗血小板药物是，预防缺血事件的重要手段，但目前我国acs患者抗栓，治疗不容乐观，患者往往凭自己，感觉擅自停药。本期微课堂中，云南省第一人民医院张云梅，教授对acs患者擅自停药、换药的风险进行了，详细讲解。

一. ACS患者长期抗血小板管理面临的四大挑战

挑战1：斑块愈合缓慢

对85例成功行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）的急性心梗患者，在术后即刻、1个月、6个月和18个月时进行，血管内镜检查，发现ptca术后罪犯斑块，愈合过程持续≥6个月。术后18个月时，血管镜下罪犯病变的，黄色斑块比例仍高达82.4%。

此外，破裂斑块的愈合过程，极其缓慢。研究显示，罪犯病变外的破裂斑块12个月内，愈合率仅23%，12个月以后，愈合率为55%。

挑战2：非罪犯病变潜藏再发事件风险

ACS长期风险由罪犯病变、非罪犯病变及全身，易损因素共同导致。罪犯病变未痊愈、持续血小板高反应性、非罪犯病变存在，斑块破裂风险等，均可能导致acs，患者再发心血管事件。挑战3：ACS后1年患者死亡风险高

GRACE研究显示，acs患者1年后仍，具有较高死亡风险。研究入选1143例acs，患者，随访4年，评估grace评分对6个，月后死亡风险的预测能力。分析发现，acs患者院内，死亡率为7.5%，出院后6个月、1年时死亡风险分别，为12.1%、14.8%。

挑战4：ACS患者双抗治疗依从性差

EPICOR Asia为前瞻性、多中心、真实世界研究，入选近1.3万例受试者，其中大部分为中国患者（63.6%），评估亚洲不同国家和地区短期及，长期acs管理状况，随访2年。结果发现，12个月时患者接受，双联抗血小板治疗（DAPT）的比例，由出院时的90.6%降至71.8%。二. 擅自停药带来，获益还是危害？

acs是一类动态，进展的疾病，其风险可能贯穿患者一生，因此，抗血小板治疗应坚持从急性期到，长期的原则，即急性期使用强效抗，血小板药物，之后使用可以长期获益且安全性，佳的药物。

1. 指南推荐ACS患者术后DAPT至少12个月

2017年ESC的DAPT指南对抗血小板治疗的建议如下

·  对于ACS患者，除非存在禁忌证，否则推荐替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg每日2次）联合阿司匹林。无论之前治疗策略如何，包括之前服用氯吡，格雷的患者，应暂停氯吡格雷，改服替格瑞洛。

·  对于存在高缺血(高缺血)，风险的心梗史患者(史患者)，若仅接受药物治疗且，耐受dapt、无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础，上给予替格瑞洛60 mg每日2次的DAPT，维持超过12个月，最长可达36个月。

·  对于存在高缺血(高缺血)，风险的心梗史患者(史患者)，若可耐受dapt，且无出血并发症，推荐替格瑞洛60 mg每日2次联合阿司匹林用于12个月，以上延长期治疗，可能优于氯吡格雷或，普拉格雷。

2017年ESC的STEMI 指南对抗血小板治疗，给出如下建议

·  推荐PCI 术后12个月内采用，dapt（阿司匹林联合替格瑞，洛或普拉格雷，替格瑞洛或普拉格雷不可用时，可改用氯吡格雷），存在禁忌证时除外（如出血风险高）。

·  可以耐受DAPT、无出血并发症的高缺血(高缺血，)风险患者，考虑在服用最大剂量，阿司匹林12个月的基础上，服用替格瑞洛60 mg每日2次，服用时间延长至3年。

2. 临床研究证实，过早停药增加缺血事件

PLATO研究对1.8万余例acs患者的，抗血小板治疗情况进行分析。在阿司匹林基础上随机给予替格瑞洛，或氯吡格雷治疗，随访1年发现，替格瑞洛较氯吡格雷早期，即显著减少acs患者主要终点事件，并持续至12个月，如下图所示。2016年发表的一项研究比较了，循证证据指导下最佳药物治疗对pci 和cabg患者长期，预后的影响。长达8年的随访发现，最佳抗血小板药物治疗，依从性较差，显著增加acs患者，心血管事件风险。

既往研究证实，提前终止抗血小板治疗是晚期支架内血栓，形成的独立预测因子。2016年解放军总医院陈韵岱教授团队开展，一项研究，对接受替格瑞洛治疗的冠心病，患者停药的原因及停药影响进行了调查，发现25.55%的患者在住院期间、出院当天或出院至随访3个月时，停用替格瑞洛。院外停用替格瑞洛的原因主要是当地，无法购买替格瑞洛（68.70%）和经济因素（16.52%）。

与未停药患者相比，冠心病患者PCI 术后3个月内停用替，格瑞洛，可能增加主要缺血事件，和复合缺血事件。3个月内停用替格瑞洛的患者发生主要，缺血终点事件风险（4.58% vs. 0.82%，HR 6.62，95%CI 1.17~37.36，P＝0.032）及复合缺血终点事件风险（11.45% vs. 4.89%，HR 2.46，95%CI 1.03~5.89，P=0.043）均显著高于持续该药治疗，的患者。

2018年我国发表的一项，研究显示，老年（≥75岁）ACS或PCI 术后患者早期（3个月内）停用替格瑞洛，可能增加主要，缺血事件风险。早期停药患者1年内主要缺血终点，事件的发生率显著高于持续替格瑞洛治疗患者（13.8% vs. 5.7%，HR 3.57，95%CI 1.15~11.09，P=0.03）。

专家简介张云梅，云南省第一人民医院，心内科主任医师，硕士研究生导师。云南省康复医学会心血管病，专业委员会主任委员，云南省医院协会心血管专业，管理委员会副主任委员，中国医师协会心脏康复专业，委员会委员，云南省第一人民医院心血管内科，心脏康复亚专业带头人。

曾在澳大利亚墨尔本西部医院及美国梅奥医学中心学习，冠脉介入治疗及心脏康复，其介入治疗量及技术，水平居省内同级医师领先水平，为云南省优秀，冠脉介入专家，在云南省率先开展心脏，康复，并带动此项工作，在全省展开。

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