收藏！不同类型降压药物的使用要点和注意事项

如何选择高血压药物？...





心血管疾病是我国居民的首要死因。高血压作为重要的心血管病危险因素，近年来控制率有所改善，但仍然不容乐观。药物治疗是血压管理的主要措施，临床中常用的药物有哪些，应如何选择呢？近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）虚拟会议上，来自哈尔滨医科大学附属第一医院的尹新华教授针对社区高血压管理，介绍了各类高血压药物特点与选择策略。

社区中使用最多的单一降压药物是钙离子通道阻滞剂（CCB），降压药物联合应用使用最多的是传统的固定复方制剂（高达87.2%）。中枢降压药目前在我国社区中应用较多。

据调查，存在的最大问题是联合用药方案不合理，特别是联用作用机制相同的两种药物。这表明，社区高血压药物治疗还存在较多不规范的情况。降压药物主要有以下几类：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；（2）血管紧张素受体阻断剂（ARB）；（3）β受体阻滞剂；（4）钙通道阻滞剂（CCB）；（5）利尿剂；（6）α受体阻滞剂；（7）中枢降压药。中国和世界指南均推荐使用前5种药物；α受体阻滞剂仅在某些情况下使用。

根据2019高血压基层诊疗指南，选择降压药物应遵循以下原则：

➤五大类降压药物（ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂和利尿剂）均可作为初始用药，建议个体化治疗。

➤根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

➤一般患者采用常规剂量；老年人初始治疗时应采用较小有效治疗剂量，根据需要可逐渐增加剂量。

➤优先使用长效降压药物，控制24h血压并有效预防心脑血管并发症。

➤对SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、SBP高于目标血压20 mmHg和/或DBP高于目标血压值10 mmHg或高危及以上患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应联合降压治疗，优先选用单片复方制剂。

➤对SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。1. 血管紧张素转化酶抑制剂

ACEI类药物为一线降压药物，具有降低血压、抑制RAS系统激活、保护靶器官及减少心血管终点事件的作用。

适应证：

➤ 合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；

➤ 合并左室功能不全的患者；

➤ 合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者；

➤ 合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者。

禁忌证：

➤ 绝对禁忌证：妊娠、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（>6.0 mmol/L）；

➤相对禁忌证：血肌酐水平显著升高（>265 μmol/L）、高钾血症（>5.5mmol/L）有症状的低血压（5.5 mmol/L、eGFR降低>30%或血肌酐增高>30%，应减小药物剂量并继续监测。

➤出现低血压等不良反应时应积极处理，应用AECI出现刺激性干咳如不能耐受需要停用或换用ARB。

➤禁止ACEI与ARB的联合应用。

2. β受体阻滞剂应用注意事项

➤不同种类受体阻滞剂在化学结构、药理学特性以及血流动力学效应等方面存在显著异质性；

➤不建议老年卒中患者首选β受体阻滞剂降压；

➤鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，除一些特殊人群（飞机驾驶员），一般不建议将其作为降压治疗的首选用药；

➤多国指南均不推荐传统β受体阻滞剂作为高血压合并糖脂代谢异常患者的初始降压治疗；

➤选择性β1受体阻滞剂和兼有α/β受体阻滞剂不同于传统非选择性β阻滞剂，它们对糖、脂代谢及外周血管的影响相对较小，可较安全地应用于糖尿病合并高血压的患者；阿罗洛尔更适用于合并原发性震颤的高血压患者；拉贝洛尔是妊娠高血压的首选药物；

➤与降糖药合用时可能增强降血糖作用；与非甾体类镇痛药联用时可能减弱其降压作用；与洋地黄或非二氢吡啶类CCB联用可增强彼此抑制心脏传导和负性肌力作用；卡维地洛与环抱素合用时可增加环孢素血谷浓度；

➤对伴有心衰的患者，β受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如患者能够耐受，每隔2~4周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量；长期应用β受体阻滞剂如需停用应在1~2周内逐渐减量。

3. 利尿剂应用注意事项

➤小剂量噻嗪类利尿剂是治疗高血压中最常使用的利尿剂，痛风者禁用，在肾小球滤过率（

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