CGC 2020 王江滨教授：老年Hp感染者根除治疗的获益/风险评价以及儿童感染管理

来自吉林大学中日联谊医院的王江滨教授以“老年Hp感染者根除治疗的获益/风险评价以及儿童感染管理”为主题进行了精彩的学术报告。...

支持方意见：

 

➤老年人胃癌的发生率高

➤老年人由抗血小板药物诱导的胃黏膜损伤发生率高

➤老年人由感染导致的胃肠外表现发生率高

 

反对方意见：

➤老年人根除治疗的获益下降

➤老年人根除治疗的不良反应发生率高

➤老年人的抗生素耐药率高

➤老年人根除治疗发生微生态失衡的几率高

众所周知，感染通常发生在儿童时期，若未进行干预，感染可持续终生。而Hp的根除可阻止萎缩、肠化的发生，甚至可使部分萎缩、肠化逆转，但是，对于老年人，这个理论是否仍然成立？

一项长达10年的研究显示，行Hp根除（图中的第7.5年，见下）后，老年患者的萎缩、肠化均得到了显著改善。

因此，该项研究认为，虽然根除的最佳时机是在胃粘膜尚未发生萎缩前，但根除治疗仍可使部分已经发生萎缩和肠化老年患者受益。该项长达13年、探讨根除与不同年龄人群胃癌累积发生率的关系的研究发现，尽管根除治疗组与一般人群的胃癌发生率的差异看似不明显（上图左），但若将治疗人群按年龄分层，则可发现，与一般人群相比，中年患者（40-59岁）、老年患者（≥60岁）在Hp根除后的胃癌累及发生率有明显下降（上图右）。

若进一步分层，可发现在根除后干预后的随访5年内（上图左）、甚至5-9年（上图中），根除组与普通人群的胃癌发生率仍差距不大。

但当随访时长长于10年（上图右）后，中老年根除组（无论根除成功与否）患者的胃癌发生率显著下降，若根除成功，胃癌发生率下降则更显著。一项于2018年发表于新英格兰杂志上的研究探讨了根除与ESD术后异时性胃癌发生风险的关系。研究中，患者的平均年龄约为60岁，随访时长同样长达十余年。

结果发现，随着观察时间的增长，与安慰剂组相比，治疗组的ESD术后异时性胃癌累积发病率下降幅度更大。根除是否改善抗血小板药物相关性溃疡？

国内外主流观点为，虽然根除并不足以完全预防抗血小板药物诱导的胃粘膜损伤，但还是建议对计划服用抗血小板药物的老年人，检测并根除。

目前医生对根除预防抗血小板药物诱导胃黏膜损伤的认识还有待于提高。老年人缺铁性贫血发生率高（我国无具体数据，但据调查，65岁以上美国老年人群缺铁性贫血的发病率超过10%，而85岁以上的老年人缺铁性贫血的发病率超过20%），且对单纯铁剂治疗不敏感。

在补充铁剂的同时对感染的Hp进行根除，甚至单纯根除（而不补充铁剂），均可使部分老年人的缺铁性贫血得到纠正。

 一项研究对因第一次心肌梗死而入院的近10万30岁以上的成年患者进行了筛选，并最终纳入约2万名参与者。参与者被分为两组，分别给予“PPI+阿司匹林”或“H2RA+阿司匹林”，研究终点是两组的心血管事件发生率。

结果发现，“PPI+阿司匹林”组的参与者的再次心血管不良事件发生率更高。这一现象的背后潜在机制除了PPI与一些抗血小板药物有着相同的代谢途径外，目前还有另一种新观点——PPI无疑能有效抑制抗血小板药物引起的溃疡，但它同时还能抑制NO的合成，而NO是维持血管（包括冠脉）舒张反应的重要物质。

因此，PPI的长期使用可增加心血管不良事件的风险。

传统观念认为，老年人的抗生素耐药率高。但一项研究证实，根除中的抗生素耐药问题在老年人与非老年人之间并无统计学差异。但是，随着时间的进展，老年感染者抗生素耐药特性的确实发生了演变。

从上世纪末至本世纪初，老年感染者对喹诺酮药物产生了进行性耐药，其他根除治疗的常用抗生素在老年患者中并未耐药（注：此处强调的仅仅为用于根除的抗生素，并不包括碳青霉烯等其他抗生素）。

不同年龄组人群根除率分层分析提示，与人们想象的不同，中老年的根除率佳，大于80%，而年轻人（≤ 39岁）的根除率未达80%，仅为76.3%。根除率最高的年龄阶层为40-49岁。

王江滨教授认为，这可能与年轻患者的依从性较差有关。据欧洲儿科胃肠病、肝病和营养协会发布的儿童和青少年感染管理的Espghan/Naspghan指南：另外，王江滨教授提到，对于自己管理的患者，总会询问患者的排便情况，若患者本身就存在便秘，普通的铋剂会加重患者的便秘。因此，为了提高患者的依从性，可使用含有镁的铋剂。发生于儿童时期Hp的感染，经过几十年演变而导致的慢性进行性胃黏膜损伤，在老龄时期常表现的更为突出。

虽然根除的最佳时机是在胃粘膜尚未发生萎缩前，但根除后仍可使部分老年患者明显获益。

老年人群对根除常用抗生素的耐药率并不增加；根除的同时应用益生菌，有助于预防老年患者的微生态失衡。

不推荐在儿童中进行即“检测-治疗”策略，但推荐病因比较明确的检测与治疗。



点击“阅读原文”，检索更多文章。

    关注 医脉通消化科