《农村常见病治疗和预防常识——血液病》：第5章 贫血疾病的诊疗常识(2)

------第5章 贫血疾病的诊疗常识(2)------



①男性Hb64．44微升／升（360微克/分升）。

④运铁蛋白饱和度0．9微升／升（50微克/分升）（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）>0．96微升／升（60微克/分升）（全血），或FEP／Hb>4．5微克／gHb。

⑦血清铁蛋白0．9微升／升（50微克/分升）（全血），或血液锌原卟啉>0.96微升／升（60微克/分升）（全血），或FEP／Hb>4．5微克／克。

④骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁幼粒红细胞15％。

（4）其他：

如在有合并症的情况下（感染、炎症、肿瘤等）需要测定红细胞内碱性铁蛋白，小于6．5微克，始能诊断缺铁，或借助骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失作为标准。

（二）鉴别诊断

本病须与慢性感染所致贫血、地中海贫血和铁幼细胞性贫血相鉴别。

1．慢性感染

一般呈正色素性贫血，但也可见低色素性，这种贫血血清铁也低，但骨髓铁增多，血清运铁蛋白受体不增高，并可查到感染处。

2．地中海贫血

常有家族史，虽有不同程度的小细胞低色素性贫血，但血片中可见靶细胞，血清铁、铁蛋白和骨髓内外铁均增多，血红蛋白电泳异常。

3．铁幼粒细胞性贫血

因为幼红细胞线粒体内酶的缺乏，铁利用不良，而不能合成血红蛋白的贫血，现认为是属于骨髓增殖异常综合征（MDS），虽然它也是小细胞低色素性贫血，但血清铁增加，总铁结合力降低，骨髓内含铁血黄素增加，可见环状铁粒幼细胞。

（第三节）巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血是指骨髓中出现大量巨幼红细胞增生而引起的一类贫血，是因DNA合成障碍，以至细胞核的分裂发生障碍。其发生可以是维生素B12叶酸缺乏或其他原因所引起。在外周血和骨髓内除了出现红细胞形态巨大、畸形和细胞功能异常等改变外，白细胞系列和巨核细胞系列也有原形改变。

本病属于中医学“萎黄”“黄胖”“冷劳”病范畴。

一、病因及发病机理

（一）病因

巨幼细胞贫血的发生大部分是由维生素B12或叶酸缺乏所致，造成缺乏的因素与这两种物质的摄入不足、吸收不良、利用障碍、需要量增加等各种因素有关。

1．摄入不足

食物中缺少动物蛋白而致维生素B12缺乏；婴儿喂养不良，食物烹调不当，慢性酒精（乙醇）中毒而致叶酸缺乏。

2．吸收不良

胃黏膜缺乏内因子：如萎缩性胃炎、胃全部或大部分切除术后、胃癌、胃息肉、胃糜烂，肠道缺陷：细菌感染、肠盲段综合征。还有吸收不良综合征、脂肪性腹泻等均可导致维生素B12或叶酸的缺乏。

3．需要量增加

妊娠、溶血性贫血、感染、甲状腺机能亢进、生长期婴儿和儿童、恶性肿瘤、白血病等对维生素B12和叶酸的需求量增加。

4．代谢障碍

维生素B12合成障碍：如运钴胺Ⅱ缺乏、运钴胺Ⅰ过多（慢性）；先天性代谢异常：如维生素B12辅酶产生缺乏、维生素B12反应性甲基丙二酸尿、乳清酸尿症；与叶酸代谢有关的酶缺乏；维生素C缺乏等。

（二）发病机理

维生素B12和叶酸在细胞核的DNA合成过程中是重要的辅酶。DNA前体合成受到障碍，则DNA在细胞核内的复制发生困难，使细胞分裂中的“S”期延长，细胞周期发生紊乱，不能正常进行。这些细胞核内的DNA总量虽然超过正常细胞核的DNA，但又少于细胞核分裂时所需要的2倍的DNA量，因而产生异常染色体，延迟进入细胞分裂期。因为细胞分裂所必需的核内DNA量倍增能力明显减少，核的成熟迟缓，故骨髓内的幼红细胞在形态上出现核大、染色体疏松，核浆发育不平衡的巨大的巨幼红细胞。

二、临床表现

一般起病缓慢，叶酸缺乏与维生素B12缺乏共同的表现为巨幼细胞性贫血和消化道症状，而维生素B12缺乏尤其是恶性贫血患者可出现神经系统症状。

1.贫血

贫血常较严重，主要有嗜睡、衰弱、乏力、疲倦、心悸、气促、头晕、眼花、耳鸣等一般性贫血的症状。部分病人皮肤因为苍白伴有轻度黄疸，故呈特殊的柠檬黄色（蜡黄）。

2.消化道症状

厌食、消化不良、食后腹胀、腹泻、呕吐、便秘、舌炎、舌痛、舌乳头萎缩、舌面光滑（镜面舌）、舌质绛红如瘦牛肉样（牛肉舌）

等。

3.神经系统症状

典型的表现为足与手指感觉异常，麻刺感、麻木、伴有肢体感觉障碍，最早的体征是第二趾位置感丧失，音叉震动感消失。进一步发展为痉挛性共济失调，因脊髓侧索和后索退行性变性改变所引起的称为亚急性联合变性。站立和行路不稳、腱反射尤其膝腱及跟腱反射减弱、消失或亢进、足底反射（Babinski征）和其他锥体索体征阳性。除周围神经和脊髓外，维生素B12缺乏也影响大脑。嗜睡、味觉、嗅觉和视觉异常，痴呆、精神抑郁，妄想狂样的精神分裂症，最常见的异常是步态紊乱，精神症状发生较少。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1．实验室检查

（1）血象：贫血为大细胞正色素型，血片中红细胞大小不匀，异形均很明显，而以椭圆形的大红细胞较多。红细胞中可见到卡伯特环及Howell-Jouy小体。白细胞和血小板计数大多轻度减少。中性粒细胞分叶过多，5叶以上>5％，最多者可有16叶。这种现象并不表示细胞的衰老，而是胞核分裂异常或染色质的异常，偶见巨幼红细胞及幼粒细胞，说明可能在肝、脾有髓外造血。

（2）骨髓象：骨髓细胞特别是红系增生显著，粒与红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点：细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。这种现象可于特效药物治疗后24～96小时内完全消失，粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变，出现巨型晚幼粒和巨型杆状核粒细胞，巨型和分叶过多的巨核细胞，骨髓铁增多，但于适当治疗后可减少。

（3）胃液分析：胃液分泌量减少，游离盐酸大多缺乏或显著减少，注射组胺后少数叶酸缺乏病人可有少量游离盐酸出现，恶性贫血患者的胃游离盐酸常永远消失。

（4）生化检查：血清间接胆红素常偏高或轻度超出正常范围，尿胆元增高。血清乳酸脱氢酶、血清铁和血清铁蛋白增高。血清结合珠蛋白、尿酸和碱性磷酸酶均减低。血清叶酸低于6．81纳摩尔／升（3纳克／毫升），血清维生素B12低于74摩尔／升（100皮克／毫升）。

（5）亚胺甲基谷氨酸（FIGLU）：排泄试验，当叶酸缺乏时，FIGLU排泄增高。方法是给病人口服组氨酸15～20克，以后测尿中的FIGLU，正常人为9毫克／24小时尿，如尿中FIGLU增加，表示体内叶酸缺乏，因为组氨酸代谢过程中需要四氢叶酸，当叶酸缺乏时，大量的中间代谢产物FIGLU由尿中排出。

（6）放射性维生素B12。吸收试验：第一部分，受试者口服放射性钴（STCo或Co）标记的维生素B122

微克，同时肌肉注射维生素B121000微克，然后测定48小时内尿的放射作用。维生素B，吸收正常者48小时内能排出摄入放射性钴的5％～40％，维生素B12吸收有缺陷者，如恶性贫血、胃或回肠切除后、热带营养性巨幼细胞性贫血，尿的放射作用不到5％，第二部分，假如吸收较差应重复试验，在试验时加用内因子与维生素B12同时口服，若排出量转向正常则可将恶性贫血与热带营养性巨幼细胞性贫血加以鉴别。

2．诊断标准

（1）巨幼细胞贫血：

1）临床表现：贫血、常伴有消化道症状及舌痛，舌色红、表面光滑（牛肉舌）。

2）实验室检查：

外周血：大细胞性贫血（MCV>100fL）；中性粒细胞分叶过多，5叶者>5％或6叶者>1‰骨髓：红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10％，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变，中性粒细胞分叶过多，血小板生成障碍。

（2）叶酸缺乏性巨幼细胞贫血：

1）临床表现：同上。有偏食（蔬菜少或不吃）或空肠疾患或手术切除史。

2）实验室检查：除上述血象及骨髓象外，血清叶酸>3纳克／毫升（>6．8纳摩尔／升），红细胞叶酸>100纳克／毫升（227纳摩尔／升）。

（3）维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血：

1）临床表现：同上。素食或回肠疾患或胃手术切除史。

2）实验室检查：血清叶酸>3．0纳克／毫升，红细胞叶酸>100纳克／毫升，维生素B12>150皮克／毫升（111摩尔／升）。

（4）恶性贫血

1）临床表现：同上且有神经系统症状。可能有家族史或伴免疫性疾患。

2）实验室检查：血象及骨髓象同上，除血清叶酸、维生素B12及红细胞叶酸同维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血外，尚有：①内因子阻断抗体（＋）。

②转用泌素>100皮克／毫升。

③应考虑进一步做维生素B12吸收试验。

（二）鉴别诊断

1．维生素B12缺乏与叶酸缺乏

维生素B12缺乏：往往有胃肠道手术后、胃肠道疾病病史，神经系统症状体征较多见，血清叶酸值正常（

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