姜利：每个医生积累的所谓经验，都是一个个病人教的
这个肺炎的确是颠覆了这么多年看，普通肺炎的经验...
那些缺氧的患者就像，一个人往悬崖上走，路一直是平的，向前走的时候他看不到，悬崖，医生也看不到。等你反应过来，他一只脚已经掉下去了这个肺炎的确是颠覆了这么多年看，普通肺炎的经验…… 面对一个崭新的疾病，每个医生积累的所谓经验，都是一个个去世的，病人教会我们的
本文首发于南方人物周刊
文 | 本刊记者 杨楠 张明萌
编辑 | 蒯乐昊
全文约5839，细读大约需要13分钟
图 / 受访者提供
因为一些意外，采访被推迟到，晚上10点半开始。我问姜利要不要换成，第二天，她说就今晚吧，明儿是龙抬头，有志愿者会来给医生理发。这也是她第一次在“二月二”正日子理发，要珍惜这次机会。
2月24日，农历二月二，姜利到达武汉整一个月。她是首都医科大学宣武医院重症医，学科主任，也是国家卫健委最早调派，支援武汉的专家之一。
同姜利的聊天信息量极大，她同时具有临床专家的，细致经验和国家级专家的宏观思考。对于过去一个月的，危重症抢救，她坦诚告知了她所在的，金银潭医院危重症病区的艰难，指出我们目前对新冠肺炎，的认识仍有不少局限。每一个病人都帮助了人类，认识病程发展，有时，这种认识的递进，伴随着惨痛的代价。
救治新冠病人的关键在于“关口前移”。姜利的工作内容之一，是去另外三家医院的，普通病区巡查，要在普通病人中甄别、筛选出重点病人，尽早干预和治疗。由于存量太大，这项工作有时比在，金银潭重症病房还劳累，但姜利说，这是她特别愿意做的事，因为这是降低死亡率的，关键命题。
终于能看清前面是悬崖
南方人物周刊：您到武汉一个月了，对病情的认识，有什么样的变化？
姜利：到现在四个星期了，能慢慢明白坚持活下来的病人走的是，一条怎样的路。第一批病人的病情，都比较重，还没搞清楚怎么回事就，走掉了，每天都在发生同样的事情。我们想不能总是这样子，先从工作流程上想办法，把病人管得更细致一些。金银潭的工作人员，来自全国各地，各自分工，要去搞清楚所有，的病人非常难。一下来了很急的病人，马上就要抢救了，要插管了，甚至来不及去搞明白，他是怎么回事，已经病了多久。
还有一个非常，不方便的地方，这是一个传染病院的，病房结构，病人、呼吸机和血气机、静脉泵在里面（污染区）。药品、化验报告、病历记录、影像学片子在外面（非污染区）。平常我们工作，随时可以调看资料，在哪都能看，随便进出，这里不行。在里头我要想着刚刚，在外面看见电脑上记录了什么。在外面我要想里面，的呼吸机我调成什么样了。后来我拿一张纸，在外面记录病人，的一些基本信息，再拿一张纸写我在里边，干了什么。可是带进去的东西不，能带出来，就放在玻璃上让外面的同事，拍照传到工作群里。 最开始的时候，针对气管插管的时机，有很大的争议，到底插还是不插？那个关键的节点，到底是什么。在临床上判断呼吸衰竭，程度的一个简单办法，就看他还能不能完整地，说出一句话来，我有一个病人始终可以。他能喝东西，能看手机，每天都要求喝营养液，就是为了早点好起来，早点回家。你能从他身上，看到他想活下去的信念。他是一个很壮的中年男人，50岁上下。五六十岁的这拨人是这次被打击得最，厉害的那群人。
最早插管这拨病人后面还会，出现二氧化碳潴留、高碳酸血症，他身体里的，二氧化碳排不出来。这通常出现在肺炎非常，晚期的时候。但这次新冠肺炎更早，地出现了这种情况。二氧化碳的潴留，通常用呼吸机来调节会有一定，程度的好转，但是这次非常难。发现病毒还会攻击心肌，这也是一般肺炎没有的。
并不是说一上来心脏就，不工作了，而是到了某个时间，让心脏发挥作用的时候，它会一下子停下来。你可以这么理解：所有的细胞都受伤了，它在勉强地咬着牙在工作，稍微到临界点就不行了。
但是病人并不是表现为，典型的心衰，最后循环完全崩塌了。这跟常规的心衰不一样，那种心衰在临床上很典型，可能给一支利尿药就好了。心脏的功能障碍和心肌细胞的损害是不能，完全画等号的，新冠肺炎在早期，并不表现出心衰。而是病人每一个细胞，都受伤了，但都还在工作，所以心脏的功能还好，可突然到了某一个临界点，每一个细胞就都不工作了。
图 / 陈卓
南方人物周刊：在重症治疗上有摸到，一些规律吗？
姜利：我有一位1月18号住院，住院前一周发病的病人，现在还在用呼吸机，已经做了气管切开。现在病情不乐观。其实我对于要不要坚持，下去有过心理斗争。来这儿就接了第一波病人，几乎每个都是一，进门就抢救，等轮到他的时候，当时心跳已经停了。那时候人力不够，经常会发生这样的事情。我们给他做了一个，紧急插管，但他的脑子已经因为，缺氧受损了，即使康复，也多半会成为植物人。上呼吸机的病人，如果不能脱离呼吸机，我们通常会在两周，左右的时候做气管切开，但他的问题是，可能不会再醒过来了。这样气管切开的风险（这是一个高危操作）和患者的获益，就变得不是很清晰了。他处于昏迷状态，嘴里插了气管，有一些污秽物。我帮他做了气管切开，让他多少能舒服一点。那这个病人在医生来看，并不是说做了这个，救治就能活，在伦理和道义上，的考虑会更多一点。
以我现在的认知再去诊断，可能会更早插管。当他还只是肺坏掉的时候，我努力把肺搞定。一旦出了其他的问题，比如肾脏坏掉了，比如说循环出现问题，病情会一泻千里很难拽住。治疗难度一下就高了，这不是1+1=2的关系。
刚开始我们看待这个病，的历程，那些低氧的患者就像，一个人往悬崖上走，路一直是平的，向前走的时候他看不到，悬崖，医生也看不到。等你反应过来，他一只脚已经掉下去了。现在我们终于学习着，能看清前面多远是悬崖，知道再这么走就会掉下去。但只是了解了它的发生、发展，还没能够学会迅速，阻断某个环节的进展。作为医生，我们目前只能监控，着他往前走，判断他快要掉下去的时候，把他往上托一托，看看能不能托住，也许有些人就托住了。
南方人物周刊：如果知道最后一定会，掉下去的话，为什么还要托他？
姜利：一些时候并不知道，最后会怎样。另一些时候，那些已经走到一半的人，像刚才的例子，如果病人最终不能活下来，我希望他能有尊严地离开。这也是一个医生的职责。
如果医生判断说，这个人一定不行，比如说病人既往的，生活质量也不好，或者他年纪非常大了，有很多伴随疾病的，这种病人我也主张不要太过，积极地插管。前两天有两个老奶奶，快80岁了，进来时肺两边就都白了。其中一个，肺部情况那么差，进一步的治疗带来的，痛苦可能远远大于好处。等她病情恶化的时候，护士问了我两遍，我说你可以不用做，临终复苏了，就让她这样安静地走。奶奶很快出现了昏迷，我给了她一点升血压的药，维持病人的循环，直到最后。第二个奶奶是我自己给，气管插的管。我进去查房的时候觉得，她不好，因为时间紧急，赶紧准备东西插管。插完管之后我在，那呆了有一个多小时，很艰难地去调呼吸机，病人状态稍稍稳定了。但从病房出来之后，我再看一片子，我就发现这管多半白插了，因为那片子太糟糕了。
我自己的观点，这有点像就像战争。在战场上救治原则是，优先救治能够迅速恢复战斗力，的士兵。医疗资源有限的时候，也要对资源的，恰当使用进行审慎的评估。
南方人物周刊：危重死亡率，现在有改变吗？
姜利：不同疾病严重程度的患者，死亡率肯定是不同的。按照我所在的病区，死亡率是很高的。最终把大家的数字汇总，可能会得到比较客观，的答案。我觉得真实的病死率大概在现在没有人，能够准确统计出来，分子和分母都不是完全，的准确。
图 / 陈卓
我特别愿意每天去所有的普通病区走一圈，把那些快要出问题的病人挑出来
南方人物周刊：怎样才能更好地，救治危重病人呢？
姜利：这是一个整体的工程，先要想办法把病人输入，到医院里，初步问题解决之后，才有可能让“关口前移”，危重病人的抢救也需要“关口前移”，让普通病房的病人不到那么糟糕，的时候才过来。这个情况最近慢慢，在好转了。如果前面的那一层，能够提早，我们这一层再及时往前提，病人只要撑住了就有机会。
那天他们问我想干什么，我说我最想干的，事情是你让我到方舱里去，我来筛查，或者你让我到普通病房，我帮你筛人，我就凭我的眼睛、我的经验，把可能的重症尽量转走，他需要更高的医护。我特别愿意做的事情就是每天去所有的，普通病区都走一圈，把那些看着快要出，问题的病人挑出来，有机会能够进到icu，里得到照顾。
那天有一个病人，我跟他们说再不处理，可能他下个小时就没了，我一眼就能看出来。他意识是不是不太清楚？他呼吸是不是特别快？他呼吸的时候，是不是特别费力？他心率是不是也很快？血压也掉下来了，指脉氧也掉下来了。这些都是他已经走到悬崖，边上的表征，稍微一松就下去了。
我今天把几次巡检的名单一条，一条捋清楚了，整理出大概那么一个，可能有二十来人的名单。我说咱们再去一下，其他院区，简单看一下，每个病区就没有那么多人。
诊疗指南上不是区分了重症和，危重症吗？但实际上，对于临床操作来说，是动态的，可能病人上个小时是重症，下个小时就危重症了，我今天去看，有好几个危重症的病人，都已经好转又回到重症了。
重症病人的救治，跟他所在医院的医疗，设备有关系，比如说有没有呼吸机，氧压够不够，还跟人员配备有关系，像我们这里，再多一倍的医护人员其实，都是不够的。还有一个非常大的，影响因素，就是医护人员的，勇气与担当，在面临感染风险，这件事情上，人和人的差异不小。
南方人物周刊：主观的部分在icu抢救里面，有多重要？
姜利：现在有两个问题，一个是人手配备的确不够，我再加一倍的护士，让每个护士负责现在1/2的工作，质量会好一些。另一个医护人员还需要，继续克服恐惧心理。每一个icu病人，能活下来，都是靠一个班，一个班接力的。如果有一个班做得不好，会把前面很多班，的工作全都倒回去。
南方人物周刊：现在不同医院救治水平，之间的差异大吗？
姜利：不小。平常在北京，各个医院的ICU，同一家医院里不同的icu都，有很大的差别。而且现在有一些医疗，外的因素在互相影响，比如说一个病区由三支医疗队，拼起来，大家的思路也不一定一样。客观上，大家的治疗习惯、平常工作习惯都不一样，以及对这个新疾病(新，疾病)的认识有一个过程。
医生认识这个疾病发生发展过程的代价巨大
南方人物周刊：一些医生指出，有一些患者可能肺，的ct影像已经全白了，他就是重症，甚至危重症，但他能走能吃还能，跟你说话，看起来似乎一切正常，为什么会有这样的现象？
姜利：对，很奇怪。我们不是叫急性呼吸窘迫，综合征吗？但有些病人不窘迫。按说氧低成那样的时候，应该喘得很厉害才对，可是现在患者，闲庭信步玩手机。我猜测是因为人体的，反馈机制被破坏了，真是挺不好理解的。这个肺炎的确是颠覆了这么多年看，普通肺炎的经验。 我记得以前有一个研究，在珠峰上，人的氧分压是极低的，大概只有26。因为空气里的氧就低，说明人体对低氧的代偿耐受，能力非常强。如果这个人仅仅是低氧，并不会马上死掉。
一般来说在低氧的时候，会有一些反射发生，受体感知到，让患者用喘来代偿。也许人体的这个代偿机制这次被，病毒破坏了。
南方人物周刊：也有案例是已经从，重症转出去了，但患者觉得自己不舒服，要求重新拍CT，发现肺部病情加重了。
姜利：人感觉不舒服，是一个非常复杂、由多重因素共同形成，的感觉，低氧只是其中一方面。一般来说，我宁愿相信病人的感受，反过来也是这样，我判断一个人病，是不是好了，会问他“你觉得怎么样？”如果他觉得有力气了，说话声音洪亮，脸色放光了，眼神也灵动了，他就是好了。
南方人物周刊：您抢救到现在有，哪些印象比较深的病人？
姜利：其实所有人我都还记得。医生认识这个疾病，发生发展的过程，代价是一条一条的生命。
南方人物周刊：您在这一个月里比，以前更高密度地面对死亡吗？
姜利：这倒不是，而是面临很多意外的死亡。死亡不会按照计划来。有一些病人根本就托不住，他会走，这种病人我们该做的事情，都做了，只能让他走。有的病人能够托住，你明确地知道这个病人在每个相应的，病情阶段应该怎么处理，并且把这些事情都做了，尽量托住，托住他可能就有机会，但他最后还是走了。可不管怎样，为病人赢得一些时间，可能病情就会好转。
我们希望减少意外死亡，大部分情况下，医生可以预判。但也有一些病人，走的那天医生就没看出来，或者第二天才知道这个病人，去世了，我们要想办法减少这样，的现象。
南方人物周刊：这对你来说会有冲击吗？
姜利：会非常遗憾。我们日常的工作是不大愿意或者不大允许，这样的事情发生。医生没有主观上做错什么，但会有认识的不足，这就是代价。面对一个崭新的疾病，每个医生积累的所谓经验，都是一个个去世的，病人教会我们的。
诊断时核酸可能是假阴性，为什么出去的时候，不能也是假阴性？
南方人物周刊：现在面对病情，因为还有很多未知的部分，有认知的难度，这种难度会让你觉得，沮丧吗？
姜利：没有让我沮丧，工作的方式是在变化的。但也有一个问题是，并没有一个最高的部门能够调配所有的，部门所有的人，所以省与省之间、医疗队之间的，人员没有流动。其实icu最核心的宗旨就是，集中一批医生、一批护士、一批设备，医生护士学会用这个设备，他们才有专业的知识，再集中救治下一批重病人。当然现在慢慢在好转，这两天我们在做巡访，目的就是把这些潜在，的重症病人全捞出来，放到一个更好的医院去。其实需要的是梳理出一个，好的工作流程，但是这个挺难的，在金银潭我们一个病区都，梳理了很久。
南方人物周刊：您觉得金银潭现在的，icu在设备的配置够吗？
姜利：比上不足，比下有余。很多医院没有呼吸机，或者呼吸机非常少。所以他们可能就不能阻止患者，病情的恶化。你算算现在有多少，新冠肺炎病人在医院里面。所有这些病人对氧气的需，求是共同的。
南方人物周刊：现在有一些案例，治愈出院后又检测核酸，呈阳性，您觉得比较可能的原因，是什么？
姜利：我们对这个病毒的认识，还远远不够，通过尸检来说，病毒生存的时间比，我们想象的要长，所以我一直觉得应该人出去之后再给，他找个地方，隔离两个礼拜，但是我也知道，这会造成很大的社会负担，你想这所有人，之前先圈了一阵，生病跑医院来，好不容易出去了，整个过程在医院差不多要将近，一个月的时间，第1个星期隐匿，第2个星期症状明显，第3个星期如果好了的话，也不会马上健步如飞。所以一般来说整个病程大概要，3周到4周，好不容易从这儿出去了，你再给他来两星期，还得找地方安放……既然你在诊断的时候，核酸就可能是假阴性，你为什么出去的时候不能，也是假阴性？南方人物周刊：您倾向于认为出院的时候他，没有完全治愈。
姜利：肺炎影像学完全吸收，是比较慢的，大多数人影子会一直在。一般来说我们讲什么样的，情况下肺炎出院？不发烧了，低氧血症纠正了，呼吸困难没有了，病人自觉都好了，通常是这样就出院了。但是这次肺炎咱们，是不是没摸清楚规律？我觉得应该找一些，这种符合现在出院标准的（假阴性）案例，去研究一下他们身上，到底还带不带毒。这里面有太多的，东西值得认真地去研究。
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