从金银潭医院52个危重型病例研究中，我们能看到什么

前不久，一项基于52名新冠肺炎危，重型患者的回顾性研究发表在《柳叶刀·呼吸医学杂志》。该研究由华中科技大学同济...

年龄和基础疾病增大死亡风险



在该研究中，危重重型患者被定义为入住重症监护病房，且需要机械通气或吸入气中的氧浓度分数超过60%的患者。研究纳入的52名新冠肺炎危重型，患者均为武汉市居民，平均年龄59.7岁。研究显示，年龄大于65岁且患有基础疾病和急性，呼吸窘迫综合征的老年患者有更高的死亡风险。此外，61.5%的患者在入住重症监护室后，28天内死亡，死亡患者从入住重症监护室到死亡的，平均时间为7天。有脑血管病史的患者，若感染新型冠状病毒，会有更高的病危或死亡风险。

“我们发现，新冠肺炎危重型，患者普遍年龄大，多数有严重基础疾病，病程中容易并发，严重脏器功能衰竭，病死率较高。”该研究责任作者、华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，副主任尚游表示，死亡患者生前更容易出现，急性呼吸窘迫综合征，更可能接受有创或无创的，机械通气支持，并同时患有慢性疾病。高龄、基础条件差的患者，转为重症的风险很大，在日后临床治疗中，应对这类患者加强重视，密切观察患者病情，对恶化苗头及早合理干预。

“对轻型患者也要提高警惕，在治疗过程中尽可能减少轻型向重型甚至，危重型的转化。如不提前重视，治疗难度将会很大。”尚游强调，早期干预、早期治疗可以有效控制，疾病进展。

北京大学第一医院感染疾病科，主任王贵强透露，通过前段时间的临床探索，发现了一些可以，早期预测预警、及时进行干预的指标。包括患者出现病情快速，变化，比如出现持续高热，淋巴细胞逐渐减少，乳酸水平或白细胞介素-6、c反应蛋白等炎症指标，快速增长，影像学快速进展等指标。“通过对这些临床预警指，标的监测，能够提早进行干预治疗，不至于病情持续恶化，从而大大提高治愈率。”王贵强说。

了解危重型患者的临床，特征对于降低病死率有至关重要的作用。此前已有三项针对新冠，肺炎患者的研究发表，但因涉及的危，重型患者数量太少，无法总结出危重型患者，的特征。

据了解，中国疾病预防控制中心日前发布了基于72314例，新冠肺炎患者的流行病学特征分析研究。其中数据显示，危重病例的粗病死率为49%。如何看待这两个研究数据，的差异？“这项大样本，研究类似横断面分析，病例来自全国，更有代表性，能反映出国家在此次疫情应对中投入大量，医疗资源产生了一定效果。但研究未对病例后期，随访至28天。此外，钟南山院士团队在《新英格兰医学杂志》发表的论文中提到，有合并症的患者病死率为73.3%。”尚游认为，随着对新冠肺炎，认识的逐渐深入，救治措施更加科学得当，病死率有望进一步降低。

脏器保护和维护至关重要



研究发现，在52名新冠肺炎，危重型患者当中，多数患者出现器官功能，受损。其中，67%的患者发生了急性呼吸，窘迫综合征，29%的患者出现了急性肾损伤，23%的患者出现了心肌损伤，29%的患者出现了肝脏功能异常。

“新冠肺炎是一种进展性疾病，缺血缺氧之后会致使很多，重要脏器受累。对于有基础病、脏器功能本身不够，健全的老年人来说，缺氧会使其基础疾病，迅速恶化，最终导致死亡。因此，保证有效的氧供，是非常重要的，脏器保护和维护是，治疗中至关重要的一个环节。”王贵强说。

“除了针对病因进行治疗外，还需要强有力的对症治疗，为针对病因治疗争取时机。对症对因要双管齐下。”尚游表示，在对症治疗方面，保证充足氧供的同时，还需要降低氧耗，比如对气管插管使用呼吸机的危重型患者，使用镇痛镇静药物；对已造成器官损伤的，要采取更强有力，的支持手段，比如当发生少尿、肌酐高等急性肾损伤，表现时，需及时开展连续肾脏替代治疗，以确保机体水电解质平衡的稳定，防止继发危害。在对因治疗方面，将含有新冠病毒抗体的人恢复期血浆，用于病情进展较快、重型和危重型患者，可以作为特异性抗病毒治疗的，一种现实选择。

日前，全国各地重症医学专家，共同制定了《重型和危重型新型冠状病毒肺炎诊断，和治疗专家共识》，尚游也参与其中。他介绍，《共识》提出，虽不建议对新冠肺炎患者常规给予全身性，糖皮质激素治疗，但对于有指征的患者，应考虑使用糖皮质激素以，减轻或阻止急性呼吸窘迫综合征进展。同时，对于严重的急性低氧性，呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征，需尽早行进一步，呼吸支持治疗。

提高重症患者识别能力是基本功



研究显示，52名危重型患者最常见的起始，症状依次为发热、咳嗽和呼吸困难，从症状出现到放射学确诊为肺炎的中，位时间是5天。但值得一提的是，研究中有11%的患者在发病，时并未出现发热，而是在出现与新冠病毒感染有关的症状后2，至8天才见发热症状。“发热症状的延迟某种程度上，会阻碍新冠病毒感染患者的早期识别。”尚游说。

对重症患者的救治是降低，病死率的关键，提高在病情变化中，早期识别重症的能力，对于临床救治来说意义重大。对此，尚游认为，识别重症患者是临床医生，的基本功，也是重症医学科医生，不断反思的一个问题。“不管有多少种评分，多少种仪器、监护，我认为最根本的，是要密切观察病情，尽早发现恶化的迹象，提前做好预案。”

“在新冠肺炎病例数量快速，增加的时候，重型及病危型的患者，数量也在增加，超过了ICU的收治能力。最初一段时间，人力不足客观上增加，了危重型患者的病死率。”在该研究第一作者、华中科技大学同济医学院附属协和医院，重症医学科杨小博看来，危重型患者病死率高仍是(高仍是)临床，急需攻克的难题，但重症医护人员，的专业知识、技术、数量、仪器等对降低，病死率有一定帮助。“随着各地多个，医疗队前来驰援，国内几乎10%的重症专家和护士，都集中了在武汉。他们在武汉建立了更多，的icu，使得更多患者能及时，接受到更好的治疗，一定程度上改善了，患者病死率。”

“目前湖北省已经了进入‘床等人’的阶段，重症监护室的床位，也有了一些富余，这是非常好的现象。”杨小博说。

文： 健康报记者 王倩  特约记者 涂晓晨

编辑：管仲瑶

审核：陈会扬 曹政 闫龑

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