江苏按病种付费是否会导致二次议价？有2点担忧！

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笔者认为，江苏按病种付费政策中“医疗机构实际费用低于病种付费标准的，差额结余留用，高于则自行承担”的政策与二次议价无关。但对此有两点担忧：一是结余留用是否恢复了以药养医？二是医院用药是否会禁用某些品种而造成医疗服务质量的下降，继而加剧医患矛盾？

符合社会伦理和经济规律的规定应该是：实际发生费用低于病种付费标准的结余部分上交国库，医院的支出需要，由财政审核拨付，收支两条线；实际发生费用高于病种付费标准的超出部分由医生征得病人同意后，由病人自己承担。二次议价是在药品集中采购中被国家多个部门、多次发文否定的非法行为，已经臭名昭著。但是，由于没有文件准确严谨地对其下一个定义，所以，很多人往往把二次议价和议价等同起来，出现误操作、误评论，应当予以正名。

首先是要分清议价与二次议价。

议价是市场经济条件下确定价格的一种基本方式。现在也叫价格谈判。谈判双方开始可以“漫天要价、就地还钱”，经过讨价还价，最终形成双方都可以接受的价格成交。

而药品集中采购中特定的二次议价，是在政府完成招投标、已经确定中标价后再就中标价进行议价，这才叫二次议价，这绝不同于一般的议价。招投标是有法律明确规范的行为，招投标结果包括中标价受法律保护，二次议价否定中标价，视政府主持的招投标为无物，视政府的公信力为无物，当然违反《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》，当然应该被否定。

倘若混淆了议价和二次议价，把正当的议价、谈判当做了二次议价，甚至把“为什么要议价”的理由当作“为什么要二次议价”的理由，如果是有意，那就是指鹿为马、偷梁换柱，如果是无知，那就是“把红萝卜上到了蜡烛的账上了”。

否定中标价是二次议价触犯的法律准绳。这次江苏省（苏政办发〔2018〕6号文）《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，在“按病种付费”中规定：

“……患者实际报销额一般不低于病种付费标准的80%和70%。实际发生费用低于病种付费标准的，医保经办机构仍按病种付费标准付费，结余部分归医疗机构留用，参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担，参保患者仍按病种付费标准的一定比例负担。”

这条规定明确了实际发生费用、病种付费标准两者之间的差价的处理方式，和二次议价无关。

病种付费标准是医保部门制定的，实际发生费用大多和医保支付标准相同。如果不同，也许是二次议价否定了中标价造成的，也许是正常价格谈判造成的，也许是医院挂网采购造成的，也许是定点生产确定的，不一而足。除非明确实际发生费用是由否定中标价而来，政府这样规定，并不意味着同意、支持二次议价。政府专门机构主持的药品集中采购招投标，理应遵守《招标投标法》。如果把这种采购视作为政府采购，那么，由于《政府采购法》第四条明确规定“政府采购工程进行招标投标的，适用招标投标法。”，药品招投标也应遵守《招标投标法》。而法律对经过招投标确定的中标价，是依法予以保护的。从这个角度讲，除非不搞招投标，只要还是采用招投标的方式，招投标所形成的中标价，就应该切实受到尊重！

法律是国家的统一意志，源于道理但高于道理。在立法过程中，人民代表自然会说理、辨理、以理服人，最后以理成法，但是，一旦形成了法律，法律就是最大的道理、最高的道理。非经法定程序，任何人不得以任何“道理”无视、规避、曲解、推翻法律规定。

所以，二次议价的要害是不承认招投标的合法身份、不承认中标价受法律保护的合法地位。对受法律保护的政府招投标的中标价进行议价，这就不是合法的议价。

“议价”并不坏，事情坏就坏在这个“二次”上！药企的抱怨、医院的委屈、政府部门的不公、法律的无奈、社会的耻笑，这些都不是源于“议价”而是源于“二次”。

当然，也可以完全不采用招投标的方式，直接以议价的方式，谈判确定采购价格与采购量。这特别适用于当前价格虚高虚低的药品。

对供给主体较多、市场竞争充分的药品价格，应当采用先明确采购量再招投标的方式来确定采购价格。只要真正的带量采购，一定会量大价低，各方主体满意。现在投标价格混乱，就是因为一方面采购量含糊，企业为了中标而不合理地无依据压价，一方面对采购量心中无数，一些药品的价格压不下来。

所以，如果有少数企业压价过分，一旦采购量低于预期，就会亏本，就不得不在中标后断供。真正的依法招投标、带量采购、量价挂钩，才会“程序公平导致结果公平”。

对供给主体较少、招投标难以通过竞争降低价格的独家药、专利药、进口药，组织医院（医联体）、医保和药品企业进行价格谈判，要求药品企业降低单品价格，但是承诺市场销量，保证“单品利润ⅹ销量=利润”一降一升的利润总额不变，实行真正的以量换价。这就是市场配置资源。

对竞争过度、价格接近甚至低于成本，已经或将要断供、停产的“价格虚低”药品，也组织医院（医联体）、医保和药品企业进行价格谈判，允许合理提高价格，维持药品的再生产能力，保证供应，避免短缺，满足市场需要。这就是国家已经明确但还没有实施的“定点生产”。这里，如何选择企业？如何确定价格？是一件新的事，另议。去年国务院办公厅发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》也有一条规定：“在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”也有人误读为就是放开了一直被禁止的医院采购药品的二次议价。

这条规定允许医院“联合带量、带预算采购”，就是赋予了各地公立医院可以名正言顺地以自己的名义进行药品采购并自主议价的合法权利，并非放开了以前国务院及相关部门“禁止医院采购药品二次议价”的禁令。一年的实践证明，除了国家指定城市的“试点”外，没有地方援引这一条来二次议价。一是实际发生费用低于病种付费标准的结余部分归医疗机构留用。这岂不是恢复了以药养医？既然这样，何必取消以前15%的加成！

二是实际发生费用高于病种付费标准的超出部分由医疗机构承担。这就给处方的医生带来了两难：如果真的这样处方，由医疗机构承担，医疗机构哪里有这笔费用开支？这位医生必定成为本科室和本医院的众矢之的。如果为了避开费用的承担，只能“禁用”这些药品，这又会贻误治疗，并引发和加剧医患矛盾。

所以，符合社会伦理和经济规律的规定应该是：实际发生费用低于病种付费标准的结余部分上交国库，医院的支出需要，由财政审核拨付，收支两条线；实际发生费用高于病种付费标准的超出部分由医生征得病人同意后，由病人自己承担。3月会讯：

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