为何你说切胆，他说保胆？没症状，手术可以拖一拖吗？

胆结石的发病率很高，而对于胆结石的治疗，尤其是手术方法的选择仍存在争议的地方，也有不少患者对胆结石的治疗存在...





胆结石的发病率很高，而对于胆结石的治疗，尤其是手术方法的选择仍存在争议的地方，也有不少患者对胆结石的治疗存在一定的认识误区和顾虑。上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科主任医师罗蒙教授将一一解开这些疑问。

体检发现胆结石，有的医生说要切除胆囊，但有的医生却说可以保胆取石。究竟该听谁的呢？

罗教授坦言，学术界一直有保胆和切胆这两种争论，特别是生了结石以后。

到目前为止，治疗胆结石的方法中震波碎石效果不佳，临床基本不采用。不同于肾结石、输尿管结石，震波碎石的方法并不适合胆结石，会引起震碎的小结石嵌顿等其他很多并发症，弊大于利，所以一般都不用这种方法治疗胆结石。

“我们都知道，人体的脏器之所以存在，肯定有其功能。的确，胆囊也有它的功能作用。”罗教授说，“有些医生就主张保胆取石术，通过微创的方法在胆囊上打一个洞，然后把里面的结石取出，最后再把胆囊缝起来。持这种主张的人认为，胆囊功能可以修复，储存、浓缩胆汁的功能可以保留下来。”

而反对的人则认为，无论用什么方法，只要在胆囊上切了口子，缝起来后胆囊的内膜上会留下瘢痕，有瘢痕、不光整的地方就容易沉积“污垢”，胆汁中胆固醇浓度过多，有了瘢痕以后胆固醇就更容易沉积在瘢痕处，过不了几年结石又长出来了。到时候再取石，二次手术对病人的创伤更大，所以切除胆囊更为稳妥。尽管胆囊切除后没有储存、浓缩胆汁的功能了，但是胆总管会逐渐“担负”起这一重任，部分代偿胆囊的功能。

所以，从总体来说，我们建议有胆结石需要手术的患者采取微创切胆更为稳妥。

有些没有症状的胆结石患者，觉得切除胆囊有点可惜，就想“拖一拖”再说。

罗教授认为，无症状胆结石不治疗就会成为一个隐患，这是概率事件。为什么胆结石要切除呢？有两个原因。

第一，小结石易嵌顿，大结石易填塞。

如果是小结石，或者刚刚形成的结石，比如0.5厘米左右的结石，很容易发生嵌顿。胆囊收缩的时候，胆汁通过胆囊管排到胆总管，胆囊管的内径在0.2~0.4厘米，胆囊收缩的时候很可能把结石推向胆囊管，这样结石就会嵌顿在胆囊管中，就会引起疼痛，这种痛就是我们常说的“胆绞痛”，疼痛非常剧烈，有些病人甚至会痛得打滚，需要注射杜冷丁来止痛。只有嵌顿处的肌肉舒缩了，石头浮起来疼痛才会消失，所以有时候会突然就不疼了。这种疼痛不是炎症引起，而是石头嵌顿引起，甚至会导致胆囊坏疽穿孔。另外，部分慢性胆囊炎可使胆囊萎缩无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌，所以必须切除。

如果在结石增长的过程中没有发生嵌顿，等到结石继续长大，就不会发生嵌顿了，因此体积大的石头反而不会发生疼痛，没有症状。

体积较大的胆结石或多发胆结石应该如何处理呢？如果是充填型结石，胆囊内被结石填满了，胆囊功能就没有了。“我做过的胆囊切除术，切除的胆囊中最多有600多粒结石，大如黄豆，小如米粒。”罗教授坦言，“这种多发的胆结石或者充填型胆结石，胆囊功能已经没有了，手术切除是最好的治疗方法。”

第二，是否真的没症状？

另外一种可能是，患者自己认为没症状，而其实是有症状的，只不过患者自己不知道。罗教授说，一般人认为胆结石疼痛是很要命的，其实有一部分结石的疼痛并不剧烈，只是在进食油腻食物时，出现胀痛、闷痛等消化不良的症状，很多病人往往会误解为“胃疼”，没有想到这种不舒服是胆结石引起的。而且，部分结石充满胆囊的病人也没有症状，实际上胆囊已无功能，是手术切除的适应证。

所以，患者说没症状不代表真的没症状，而且没有症状也不代表不要紧。

确实没有症状的结石，我们称之为静止性结石。静止性结石要不要手术，这是大家很关心的一个问题，这需要综合判断：

有的患者结石2厘米了，平时一点饱胀的症状都没有，偶尔一次B超检查才被发现。罗教授认为，这种情况下，首先要看年龄，如果年纪比较轻，可以观察一段时间，看看发展的程度。但原则上，结石大到一定程度后，手术切除是优先选择的治疗方案。

1.年轻人：二三十岁的患者，发现明显的结石，但没有任何症状，有两个原因建议手术。罗教授解释说：“首先，这个结石如果不处理，将要伴随患者很长时间，结石在胆囊里反复翻滚，黏膜就会有损伤，而黏膜损伤是引起胆囊癌的公认危险因素之一。如果是高龄老人，同时伴有其他慢性疾病，没有任何症状，可以保守治疗。因为胆囊的癌变机率和演变都需要一个时间过程。其次，今天没有症状不代表将来也不会有症状，一段时间后，可能由于机体免疫力减弱或者进食不慎，就会出现症状。”所以，年轻的患者，即使没有症状也应积极治疗。

2.中老年人：对于中老年患者，没有症状或者症状轻微，要评估全身情况。如果同时还有高血压、糖尿病等慢性疾病，随着年龄的增长，这些慢性病会越来越严重，如果出现全身并发症之后并发胆结石症状发作，手术的风险就非常大。所以，这种情况下应根据全身状况评估，建议早期手术切除。

3.高龄老人：如果是高龄老人，有无痛性结石，其他状况良好，可以定期随访，定期复查B超。如果出现症状，在做好术前评估和准备的前提下也可以进行手术处理。

总之，要根据不同的年龄段、不同的全身情况和不同的症状进行区分，综合评估判断，选择合适的手术时机。

胆囊切除后，如果胆结石的形成机制并没有得到改善，患者还会在胆总管、肝内胆管中形成结石。

“一般来说，胆管结石是可以通过微创介入手术来治疗，但有些病人结石比较大，取石比较困难。”罗教授解释说，“在胆总管十二指肠开口处，有乳头肌存在，平时呈收缩状态，胆囊收缩胆汁排出时肌肉会舒张，胆汁排入肠道。如果乳头肌收缩紧张、结石过大，取石有时会很困难，往往需要将乳头肌切开一部分才能把石头取出，甚至取石失败。”

对于胆结石的复发问题，除了被动的手术治疗外，还可以采取主动的药物预防。

1.降脂药：降脂药物可以调整血脂、血胆固醇浓度。如果胆固醇超过正常值，首先可以通过调整饮食来控制胆固醇水平。如果胆固醇水平高到了一定程度，就需要服用降脂药把胆固醇降下来。血液中的胆固醇水平降下来后，胆汁及其他地方的胆固醇水平也会降低，这也有助于预防胆固醇结石的发生。

2.利胆药：如果胆囊中已经形成了胆固醇结石，罗教授坦言，想通过药物把结石“化”掉很难。但是我们现在有很多利胆的药物，比如消炎利胆片、金胆片、胆宁片、舒胆合剂等等，这些药最大的一个作用是刺激胆道使胆囊收缩，促使胆汁排泄，从而预防结石形成。

但是，一旦形成了一定大小的结石，靠利胆药物排石就比较难了，最终还是需要手术治疗。

很多胆结石的患者都不愿意切除胆囊，除了传统观念的影响外，还有对胆囊切除后的生活有着种种顾虑。

罗教授说，胆囊是消化系统不可缺少的器官之一，切除胆囊后确实会给身体健康带来一定的影响，但比起胆结石的危害来，利大于弊。

没了胆囊胆汁“存”哪里？

胆囊是一个活的“仓库”，胆汁是由肝脏分泌的，储存在胆囊中。肝脏分泌的胆汁浓度相对比较稀，胆囊除了储存胆汁外还会浓缩胆汁。人在进食的时候，食物到达十二指肠部位，就会发送“信号”给胆囊，胆囊就会收缩，同时十二指肠开口处的乳头肌松弛张开，胆汁就排泄到十二指肠去了。

胆囊切除后，肝脏分泌的胆汁就储存在胆总管中，“大仓库”变成了“小仓库”，所以胆囊切除的病人过了一段时间胆总管都是扩张的，这是一种正常的扩张，为了替代胆囊发挥代偿功能。

不能再吃油腻食物？

很多胆囊切除术后的患者反映说，消化功能明显变差了，多吃一点东西或者吃了点油腻的食物、高胆固醇的食物，马上就会腹泻。

但是罗教授认为不必过于担心，他说：“大多数的病人手术半年以后饮食就能恢复正常，吃肥肉也没有太大问题。”因为随着胆总管的慢慢扩张，逐渐具备储存胆汁的功能，而且胆总管的收缩会跟十二指肠开口处的乳头肌舒张达到协调的状态。

肠道肿瘤发病率增高？

很多人担心年纪轻轻就把胆囊切掉，将来是否会有什么隐患。

罗教授坦言，确实有报道说，胆囊切除以后肠道肿瘤的发病率会增加，这跟胆肠循环机制有关。“但是我一直说，不要过于害怕。肠道肿瘤的发病率是会比没有切除胆囊的人高一点，但这个发病率还是很低的。不能因为这种小概率的事件，而不去治疗影响生活质量的疾病。”



总之，胆囊是否需要切除，要看症状、结石大小、发展速度、年龄等情况综合评估判断。需要切除的时候，也不要有太多顾虑。专家简介
      罗蒙  普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，现任上海交通大学医学院附属第九人民医院党委常务副书记、纪委书记，上海胆道会诊中心特约专家。长期从事普外科临床和基础科学研究，在肝胆胰胃肠肿瘤和门静脉高压症的诊治上有较高造诣，尤其对疑难胆胰和门静脉高压的综合诊治有独到经验和体会。

专家门诊时间：周二上午（南部）、周二下午（北部）。

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