专家访谈丨杨衿记教授：真实世界中的NSCLC肿瘤免疫治疗

6月15日，纳武利尤单抗-欧狄沃成功在中国获批上市，我国非小细胞肺癌（NSCLC）患者终于迎来了肿瘤免疫...

导读

6月15日，纳武利尤单抗-欧狄沃成功在中国获批上市，我国非小细胞肺癌（NSCLC）患者终于迎来了肿瘤免疫治疗药物。在免疫检查点抑制剂可及后，临床医生和患者面临的将不再是“冷冷”的临床试验数据，更多的、更为迫切的是需要直面肿瘤免疫治疗NSCLC的真实世界大数据。

针对肿瘤免疫治疗真实世界与临床试验的差异情况以及对中国NSCLC人群真实应用肿瘤免疫治疗的期许，医脉通特意采访了广东省人民医院肿瘤中心的杨衿记教授，以下是详细内容。

广东省人民医院肿瘤中心、广东省肺癌研究所肺一科行政主任

广东省人民医院惠福分院副院长

中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）委员

CSCO血管靶向专业委员会委员

广东省抗癌协会肺癌专业委员会常委兼秘书

广东省医师协会肿瘤专科医师工作委员会常委

广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员

杨衿记主任：因为很多临床指南、专家共识都来源于严格的循证医学的证据，比如像随机对照试验（RCT），特别是III期RCT之类的。如果目前没有很好的RCT，低级别的证据也可以作为专家共识或者是临床指南参考来使用的。

严格来说，临床实践里面的患者还不能完全等同于临床试验的数据，一般来讲，临床数据的入组标准条件卡的很严，所以挑选人群非常的严格。到了临床实践，可能要面对整个真实的临床世界，患者可能有PS不好的情况，与临床试验人群相比，在年龄、各个脏器的重要功能上可能会有一些差别。所以真实世界的应用，可能会跟临床试验有些出入，但是我们觉得，最终研究成果或者临床试验的成果都会应用到临床上，更好的为临床试验服务。

所以这个要两看，一个看证据的真实级别水平，第二个应用起来要注意，临床真实世界的个体化和一些临床情况的个体化，才能达到更好的个体化治疗，甚至，未来我们会有更好的标志物，来实现我们免疫治疗的精准治疗。杨衿记主任：因为目前在我们单位里面真正能够用的上帕博利珠单抗和纳武利尤单抗这两个药物，一般是标准治疗失败后的，经济条件比较好的，能从海外或者是港澳地区买的回来的少部分的患者。我们有这样的经验，这是反复咨询过患者同意而且手头没有标准治疗的（强调这两点），同时他有一定的经济能力，来购买这个药进行治疗的。

我们看起来，实际应用效果跟标准的国外欧美人种的临床数据大致上不会差别太大。但是疗效，比如说二三线以上，可能国外数据是有20%的有效率，我们这里不用生物标志物筛选病人的话，可能就是20%或者20%以下的有效率，大概有点出入。

因为很多时候，在临床实践的病人，到了后线治疗时PS都不太好，临床试验的入组标准一般是0-1分，甚至0-2分，这样一个比较好的状态，患者人群挑选比较严格，临床实践里面应用的患者可能不一定能够达到临床试验那么美好的一个数据，但大致上接近。杨衿记主任：如果在临床实践里面按照严格的入组标准人群来使用的话，安全性数据跟临床试验差别不是很大。但如果离开了临床试验设定好的标准入组病人来使用的话，可能有点糟糕，比如说我规定是入组PS 0-2分的，那么相对的，临床实践中PS 3分的病人，甚至PS 4分的病人，估计就没什么疗效了，甚至会引起很多副作用，因为他本来就PS差，引起副作用可能更多一些，更大一些。这块应该是我们更加需要关注的。

我曾经遇到一例病人，他用了肿瘤免疫治疗之后，出现严重的剥脱性皮炎，后来抢救不回来，就死掉了，这是给我们感觉非常痛心的一个案例，是一个高龄患者。当然临床试验里面有没有这样的患者呢？可能也有吧，但是由于它严格把控入组标准，病人PS 0-2分，一般脏器功能比较好，所以它安全性会好一些，所以临床大夫要用这个药的话，一定要衡量到具体的个体的病人情况，来衡量到底用不用。杨衿记主任：如果临床试验的话，肯定是按照方案走，但如果临床实践的话，我们大部分还是用单药的，特别是如果有选择性的按照PD-L1的表达水平，或者是按照TMB的高、中、低的状态来选病人的话，更多的是一个单药的治疗，如果对PD-L1纯阴性的，或者病人PS比较好的，他有足够的经济条件，有个别患者会使用联合治疗，目前用的比较多的是keytruda加上培美曲塞加上卡铂，但这只有个别病人，人数不多。杨衿记主任：今年AACR会议上，吴一龙教授代表研究团队来公布了CheckMate 078的研究结果，有效率客观缓解率17%，对比多西他赛二线治疗的4%，总生存有3个多月的差别，是非常不错的成果。

这个药物上市后，我们觉得手中又多了一个抗击晚期非小细胞肺癌的武器。以往如果是对于驱动基因阴性的患者，我们就要靠单药化疗，如果非鳞癌的话，可能更多选择培美曲塞做单药治疗，鳞癌这类患者更多选择多西他赛，多了纳武利尤单抗这个手段之后，我们可以给患者带来一个比较牢靠的数据，同时在毒性方面，总体来讲，它比化疗要有更好的耐受性。所以未来，我们会期待更多的NSCLC人群能够从肿瘤免疫治疗中获益。

特别是中国NSCLC人群基数比较大，所以晚期的病人也比较多，所以这个药上市之后，可能对晚期肺癌的治疗会带来更多惊人的效果。

肿瘤免疫治疗可及后，临床大夫除了要会掌握选择人群、掌握疗效、还要掌握安全性和毒性这三方面，才能够把肿瘤免疫治疗应用得更好，未来在这个基础上，肿瘤免疫治疗可能也需要精准化，只是目前还没有找到一个恰当的标志物把这些所谓精准的人群挖出来，所以未来任务非常艰巨：一个是挑准人群，一个是疗效的提高，一个是安全性的管理跟预防。

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