患者治疗他汀

李勇：降脂治疗应该强调他汀剂量还是LDL-C降低水平

血脂管理在冠心病患者的治疗过程中起着非常重要的作用，如何选择药物才能更好的管理血脂，是临床医师共同关注的问题。在今年的相关学术会议上，来自复旦大学附属华山医院的李勇教授以……...

血脂管理在冠心病患者的治疗过程中起着非常重要的作用，如何选择药物才能更好的管理血脂，是临床医师共同关注的问题。在今年的相关学术会议上，来自复旦大学附属华山医院的李勇教授以“ASCVD患者的降脂治疗应该强调他汀剂量还是LDL-C降低水平”为主题，为我们作了精彩演讲。

降脂治疗——高剂量他汀or更低LDL-C

长期以来，他汀类药物是治疗ASCVD最基本也是首选的药物。2013年美国预防胆固醇治疗心血管疾病研究表明高剂量他汀药物可以降低ASCVD发生风险。TNT研究显示，虽然服用高剂量的阿托伐他汀（80 mg）患者在服用低剂量阿托伐他汀（10 mg）的基础上，其冠心病及脑卒中终点事件显著降低。但随着他汀剂量的增加，患者不良反应也随之显著增加（Figure 1）。并且CHILLAS研究表明：阿托伐他汀（40 mg）治疗的患者与阿托伐他汀（10 mg）治疗的患者相比较，LDL-C仅降低6%，主要终点事件下降无显著差异（Figure 2）。

Figure 1

不同剂量他汀对不良事件发生的影响

Figure 2

40 mg阿托伐他汀与10 mg阿托伐他汀治疗后终点事件比较

MPROVE-IT研究证实：依折麦布/辛伐他汀（10/40 mg）治疗的患者较辛伐他汀（40 mg）治疗的患者，其LDL-C水平进一步降低24%，心血管事件发生风险显著降低。IMPROVE与CTT研究再次证明ASCVD患者LDL-C水平越低，其发生心血管事件风险越低（Figure 3）。使用PCSK9抑制剂治疗的患者以及高剂量他汀或高剂量他汀与PCSK9抑制剂联合治疗的患者，只要大幅度降低LDL-C水平，长时坚持治疗，其主要终点事件显著降低，心血管疾病治疗受益显著增加。减少ASCVD事件的发生风险是依据大幅度降低LDL-C水平，而并非他汀的剂量。

Figure 3

LDL-C水平对心血管事件发生率的影响

权威指南血脂管理推荐的深度解析

2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南推荐：高剂量他汀治疗的患者，服用每日剂量LDL-C平均约降低≥50%；中强度他汀治疗的患者，服用每日平均剂量LDL-C约降低30%～50%。高剂量他汀是依据LDL-C降低的幅度水平来定义。《2016年中国血脂异常防治指南》明确指出：1、他汀类药物治疗ASCVD患者的LDL-C控制在＜1.8 mmol/L（Non-HDL-C＜2.6 mmol/L）；2、他汀类药物治疗后患者LDL-C无法达到此目标，将基线LDL-C水平降低＞50%作为替代目标；3、若治疗前LDL-C＜1.8 mmol/L的患者，须立即启动常规剂量他汀治疗，使LDL-C降低＞30%。因此，国内外权威指南共识推荐的治疗ASCVD合并血脂异常患者治疗方式虽有不同，但核心理念一致：1、强化降低LDL-C；2、他汀是首选降脂药物；3、选择合适的LDL-C目标（LDL-C＜1.8 mmol/L或降幅≥50%）。

优选临床降脂方案

HPS2-THRIV研究表明：中国患者经辛伐他汀40 mg（AHA定义为中等剂量他汀）治疗后，74%的患者LDL-C降低到1.51 mmol/L，而欧洲仅有1/3患者达到1.74 mmol/L。由于基因多态性决定不同基线水平，中国冠心病患者服用他汀剂量与欧洲人群有一定差别。根据HPS3-REVEAL研究显示：中国患者服用低剂量的阿托伐他汀（20/10 mmg）后，LDL-C水平显著降低。因此，再次证明中国冠心病患者服用他汀剂量与欧美人群有差异。根据中国对高危高血压患者LDL-C基线的标准（≤130 mg/L），其达到目标值所需的LDL-C降幅为22%～45%。根据HPS2-THRVE研究显示，中国ASCVD患者服用他汀治疗人群远低于欧洲人群，中国患者他汀服用率（≥3年）仅为8.9%。因此，专家不建议患者进行大剂量他汀药物治疗，而坚持治疗才是关键。

临床研究显示：瑞舒伐他汀（5～20 mg）均可大幅度降低LDL-C，并且应根据患者不同降幅需求调整相应剂量。因此专家提出对冠心病（ACS及稳定型心绞痛）患者降脂以他汀药物治疗为基础，尽早、坚持和最大幅度降低LDL-C水平，才能更好的使心血管疾病治疗获益。研究显示：LDL-C水平的高低与心血管事件发生风险密切相关，因此专家提出降胆固醇越早、幅度越大、时间越久，治疗获益越大。

总　结

李勇教授最后提出，降脂治疗的新进展可指导临床用药策略的转变：1、降低LDL-C水平是患者降脂的关键；2、患者LDL-C基线在1.8～3.5 mmol/L之间，仍要降LDL-C＞50%；3、强调他汀为降脂治疗的基础药物；4、强调患者及早启动他汀治疗，坚持长时、强效降低LDL-C水平。他汀药物治疗为基础，有效降低LDL-C水平，长时有效管理血脂，才能防治ASCVD。